Интервью с приглашенным редактором, профессором Всеволодом Анатольевичем Розановым
Всеволод Анатольевич Розанов - профессор Санкт-Петербургского государственного университета, ведущий научный сотрудник НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева и сопредседатель Секции суицидологии Всемирной Психиатрической Ассоциации (WPA).
Мария Долгалева из команды Consortium Psychiatricum поговорила с профессором Розановым о том, что такое суицидология, о том, как можно препятствовать совершению самоубийств и об исследовании факторов, влияющих на суицидальное поведение мужчин и женщин.
Наука “суицидология”
МД: Здравствуйте! Еще раз большое спасибо, что согласились принять участие в этом интервью. Очень приятно наконец Вас увидеть.
ВР: Здравствуйте! Мне тоже очень приятно.
МД: Сегодня Вы у нас в гостях в качестве приглашенного редактора тематического номера Consortium Psychiatricum по суицидам и чрезвычайным ситуациям. А еще Вы сопредседатель секции суицидологии во Всемирной психиатрической ассоциации, преподаете в Санкт-Петербургском Государственном Университете, работаете в научном центре Бехтерева. Что еще важно про Вас знать?
ВР: Вы все верно изложили, больше добавить нечего.
МД: Мне, как гуманитарию, тема самоубийств кажется очень философской и очень парадоксальной. Это что-то на стыке самых разных дисциплин. Я помню, как в университете мы читали французского социолога Эмиля Дюркгейма, который вообще считал, что у самоубийств социальные причины, а не психологические, не личные. Известен также гендерный парадокс суицида. Я всегда думала, что самоубийство - это некий свершившийся факт. Но читая статьи тематического номера, я увидела, что эта тема гораздо шире.
Ученые и врачи-психиатры работают в основном с людьми, которые собственно самоубийства не совершали. У которых были мысли, намерения, определенное поведение, может быть, попытки. Как все это можно осмыслить и измерить с научной точки зрения? Могли бы Вы немного рассказать о том, что это за наука - суицидология, и чем занимаются суицидологи?
ВР: Вы знаете, суицидология - это уже действительно такая наука, вполне имеющая право на существование. И некоторые люди считают себя суицидологами, хотя официально это нигде не зафиксировано. В России издается одноименный журнал - Суицидология.
Вся штука в том, что самоубийство - это действительно очень разностороннее явление. Точно так же и человек не может быть понят только с одной стороны. С одной стороны это представитель своего биологического вида, который подчиняется каким-то биологическим, нейробиологическим и прочим механизмам и законам; а с другой - в нем целый мир философских взглядов, воззрений, ценностей и религиозных убеждений, который взаимодействует со всей этой основой. Вы верно заметили: если смотреть только с социологических позиций, то перед нами свершившееся явление. Мы видим статистику: сколько произошло самоубийств в этом году, сколько в том, в каких странах и т.д. На самом же деле нужно смотреть шире. Если говорить о суицидальном поведении, то у нас перед глазами уже значительно более масштабная картина, потому что самоубийство - это самая вершина метафорического айсберга, понимаете? Модель айсберга здесь более чем подходит: под самоубийством как таковым, совершившимся событием, будет огромное количество суицидальных попыток; и еще нужно внимательно изучать эти явления, чтобы понять, как их правильно квалифицировать, учитывая степень намеренности, которая присутствует у человека. Потом идут суицидальные мысли, суицидальные переживания, суицидальная коммуникация. Еще есть так называемые несуицидальные самоповреждения, с которыми мы сталкиваемся, например, у молодежи, но в действительности они ассоциированы с суицидальным поведением. То есть это очень многогранная проблема, и поэтому, естественно, здесь появляются специалисты и чисто медицинского профиля, и нейробиологи, и генетики, и, конечно же, социологи, психологи, даже философы.
Исследование “Психосоциальные и психиатрические факторы, связанные с ожидаемым летальным исходом у молодых мужчин и женщин во время суицидальной попытки”
МД: Спасибо. Это подводит нас к Вашей статье, которую Вы предоставили специально для номера. Она называется “Психосоциальные и психиатрические факторы, связанные с ожидаемым летальным исходом у молодых мужчин и женщин во время суицидальной попытки”.
Меня там особенно впечатлила одна фраза: “Мы выстроили всё наше исследование вокруг вопроса Как Вы думаете, каковы были шансы на то, что Вы умрете в результате ваших действий?”. Очень интересная формулировка для дальнейших рассуждений! Расскажите, пожалуйста, про контекст и то, в чем уникальность этого исследования и такого исследовательского вопроса.
ВР: Совершенно верно. Это вопрос, который и меня чрезвычайно заинтересовал. Я не всю свою жизнь занимаюсь этой проблемой. Когда-то я был клиническим биохимиком, нейрохимиком, увлекался в основном какими-то экстремальными состояниями, биохимией нервной системы. Но примерно 25 лет назад жизнь подтолкнула меня к этой проблематике. Я участвовал в одном очень крупном генетическом проекте, который был посвящен поиску возможных маркеров суицидальной попытки, и особенно высокой степени летальности такой попытки. Когда человек наносит себе разного рода повреждения, он, грубо говоря, может добиться разных результатов, в зависимости от того, что он хотел изначально и что в итоге смог сделать; насколько он понимал, что из этого получится. Бывает, мы прекрасно понимаем, что есть какие-то тяжелые переживания, есть намерение умереть, но в силу определенных обстоятельств осуществить его до конца не получается, остаются только долгосрочные проблемы со здоровьем. Скажем, молодежь знает, что можно отравиться парацетамолом. Но несильно. Потому что, вроде бы, он продается в любой аптеке. На самом же деле можно, наглотавшись парацетамола, получить не смертельную, но очень серьезную патологию на всю жизнь. И наоборот: можно не ожидая, надеясь, может быть, лишь оказать некое влияние на свое окружение, что-нибудь такое сделать, что кончится очень печально, в том числе и смертью.
В ходе исследования мы применяли один инструмент, который был разработан выдающимся американским суицидологом Аароном Беком. Кстати говоря, настоящая фамилия его была Бык, а не Бек, и родом он, соответственно, был то ли из Белоруссии, то из Украины, то ли из России. Многое порой выясняется про крупных ученых за рубежом. Эта была очень рано уехавшая за границу еврейская семья. Так вот Аарон Бек всю жизнь разрабатывал различные способы понять, что же в действительности хотят сделать люди, совершая подобные действия. У него есть инструмент под названием Шкала намеренности суицидальных действий. Вводится понятие намеренности. Мы никогда не знаем, пока не спросим, понимаете? Намерение остается скрытым.
Людей, совершивших суицидальную попытку, действительно много. Они поступают в общесоматические больницы по скорой помощи, их там лечат, приводят в чувства. Выяснение всех обстоятельств того, что за этим стоит, представляет большой интерес. Мы же этого человека потом отпустим из больницы. Нам нужно понять, во-первых, какова степень его психологических проблем, насколько он сейчас психически здоров. Это легко достигается: его приходит консультировать психиатр. Но на будущее хочется знать, какова была степень его намеренности? Что он на самом деле собирался сделать? Так мы заметили этот интересный вопрос. Это был крупный международный проект, в котором я был ответственным исполнителем. Лидирующей страной была Швеция. В основе была, конечно, генетика, потому что искали маркеры. Но психология тоже дала огромный объем данных: каждый человек отвечал на 1440 вопросов. Это должен был быть человек, совершивший суицидальную попытку, и его родители: папа с мамой. Поэтому в основном это были молодые люди. Когда мы посмотрели ответы на наш вопрос, мы вдруг обратили внимание на то, что люди делятся на три довольно близкие по объему группы: тех, которые вообще не думали об этом; тех, которые думали, что смерть возможна, но маловероятна; и тех, которые действительно считали, что умрут. И тогда мы решили посмотреть, а что за этим стоит? Вот за этим ощущением. Человеку можно задать много вопросов. Вы, наверное, представляете, что такое психологические опросники: там будут разные шкалы, способы, оценки. А можно задать один прямой вопрос, в лоб. Ну и дальше уже начинается такая мыслительная деятельность, человек начинает вспоминать, что это было. Мне показалось, что этот вопрос имеет особое значение в отношении молодых людей, которые только начинают жизнь. Что ими движет? С этого все и началось. Мы этот подход разрабатывали, анализировали, несколько раз делали доклады на конференциях, и получилась уже полноценная статья.
МД: Насколько я поняла, еще были выявлены некоторые различия между мужчинами и женщинами, которые совершали попытки самоубийства. У них был разный набор стрессовых событий в жизни, в детстве, которые повлияли на их решение. Как вы думаете, почему? Может быть, культурный контекст?
ВР: Да, совершенно верно. Когда мы анализировали этот вопрос и начали сравнивать все три группы уже статистически, мы стали искать: как степень ожидания смерти ассоциирована с какими-то другими (психологическими, психосоциальными и прочими) характеристикам иэтих людей на статистическом уровне. Там было много всего: депрессия, конечно, выявляемая с помощью того же самого опросника Бека, склонность к насильственным действиям, безнадежность (тоже опросник Бека), какие-то другие параметры. Но самое интересное, у нас был очень большой опросник о том, какие неприятности, какие тяжелые события случались с ними в жизни. Там было 32 потенциально тяжелых события. Оказалось, больше, чем 30 неприятностей, придумать трудно. Начиная от самых незначительных, кончая самыми трагичными. И вот люди отвечали, что с ними случилось, как часто это случалось. Естественно, это были люди, которых мы заставали после совершения суицидальной попытки, то есть они были, вероятно, в кризисном или посткризисном состоянии. Мы очень надеялись, что то, что они нам рассказывают - более или менее объективно. Мы убеждены в том, что по крайней мере в 80% случаев это так и было.
Когда мы стали смотреть ассоциации, обнаружилось много неожиданного: для мужчин и для женщин одно и то же ощущение того, что они правда хотят умереть, оказалось связано с разными жизненными обстоятельствами. У мужчин, скажем, была в большей степени выражена депрессия. Хотя всегда говорят, что депрессия больше выражена у женщин. Следующее, что нас очень заинтересовало, это сами события. Причем это были не просто события, мы специально спрашивали о том, что случилось в детстве, до 18 лет. Так вот набор этих событий формально для мужчин и для женщин оказался разным. У мужчин это был недостаток родительского тепла и заботы - обратите внимание! И второй параметр, по-моему, который был с этим ассоциирован - это их пессимизм, безнадежность. У женщин это оказалось такое сильное чувство, как ненависть к одному из родителей. А еще сильная фрустрация из-за того, что они не смогли добиться чего-то, не смогли достичь цели. А также суммарная выраженность этих негативных стрессовых событий, с которыми они столкнулись. Мы сейчас часто думаем, что многое из того, что с людьми в жизни происходит, каким-то образом коренится в раннем периоде развития, в детстве: в тех условиях, в которых формировалась личность, происходили какие-то важные события, определяющие отношение к себе, к миру, к своему будущему. И разный набор этих событий у мужчин и женщин тоже заставил нас задуматься. Выявив такую закономерность на большом статистическом материале, можно приблизиться к пониманию того, какие опасные факторы существуют для молодых мужчин и женщин в период детского развития. Этот материал на мой взгляд важен для понимания, для профилактики, может быть даже для того, чтобы просто разговаривать с людьми, приходящими с какими-то своими психологическими переживаниями, в том числе с суицидальными мыслями к психотерапевту, к психологу, к консультанту.
МД: Это, конечно, ужасно любопытно. Ведь согласно гендерным стереотипам, такие вещи, как достижение целей, более значимы в мужском мировоззрении. Или, например, ярче проявляются такие сильные эмоции, как ненависть. А оказывается, все наоборот: на мужчин оказывают большее влияние близкие отношения и забота, что-то чувственное.
Вы уже немножко затронули вопрос о практическом применении вашего исследования. Как можно дальше использовать то, что вы обнаружили? Может быть, при посткризисном консультировании, для предотвращения дальнейших попыток.
ВР: Понимаете, когда речь идет о посткризисном консультировани, вопрос в том, есть ли у нас возможности и время для этого. Ну представьте себе: человек что-то с собой сделал. Это стало заметно, приехала скорая помощь, если нужно, его отвезли в больницу, он провел там несколько дней, потом его проконсультировал психиатр, может быть, с ним поговорил психолог. У них же, в сущности, нет достаточного бюджета и времени, для того чтобы беседовать с каждым таким пациентом. Тем более что в этом реанимационном отделении рядом лежат люди, которых спасают от каких-то других серьезных заболеваний, и очень часто персонал и врачи рассуждают так, например: “Эта девчонка наглоталась чего-то, а мы теперь должны ею заниматься”. И ее проблемы, как часто бывает, взрослым людям могут показаться несущественными, незначимыми. Такие моменты тоже нужно иметь в виду. Если придет опытный специалист, он найдет нужные слова. Психиатр, который проконсультирует, или клинический психолог. Но ведь очень часто эти люди сталкиваются сначала с медсестрой, или с фельдшером, который их принимает на скорой помощи, или с врачом-реаниматологом, который забежит, посмотрит, сделает назначение и в лучшем случае скажет еще несколько слов.
Мы обнаружили закономерность, характерную, кстати, именно для нашей культуры. Ожидали одного, а выяснилось, что значение имеют другие вещи. Не забывайте, что речь идет о периоде раннего развития, о детстве. Я подумал о том, чтобы пользоваться такой постановкой вопроса и дальше. Вместо того, чтобы задавать много вопросов, просто взять и спросить в контексте разговора: а что ты на самом деле хотел сделать? Собирался ли ты умереть? Или вообще не думал об этом? Получив тот или иной ответ, можно примерно представить себе, что за этим стоит у подростка или молодого человека. Это уже на мой взгляд очень полезно при выстраивании дальнейшей профилактики. А ведь профилактика - это самое важное. Во всем мире сейчас никто не может сказать, что он может на сто процентов предсказать дальнейшее суицидальное поведение или предотвратить все без исключения самоубийства. В то же время есть очень много данных о том, что лучше всего в такой ситуации помогает по сути дела простая психосоциальная процедура: поддержание в течение какого-то времени контакта с человеком, который совершил суицидальную попытку. Это тоже, конечно, требует каких-то усилий. Но можно задуматься о том, чтобы внедрить такую практику. Самый сильный предиктор возможного суицида - это именно наличие предшествующей суицидальной попытки. А их между прочим немало. Когда мы опрашиваем подростков или студентов, то выясняется, что около 10% молодых людей уже имеют суицидальную попытку в истории своей жизни. Цифры могут быть разные: 6%,8%,10%, в зависимости от того, где проводится исследование.
Важно иметь понимание того, какие могут быть мотивы, обстоятельства в сознании мужчин и женщин, какое на них было оказано существенное негативное влияние в молодости. И потом через неделю - две позвонить бы этому человеку, совершившему попытку. А потом через месяц, а потом через 5-6 месяцев. И просто спросить, как самочувствие, что сейчас происходит, и так далее. Тем самым можно было бы предупредить и повторные попытки, и, собственно говоря, самоубийство. Это, кстати, проверено в серьезных рандомизированных контролируемых исследованиях. На сегодняшний день это один из лучших способов. А при наличии сегодняшних возможностей (электронная почта, мессенджеры, мобильные телефоны) - это ничего не стоит.
МД: Это похоже на расследование преступлений. Иногда кажется, что “ничего не предвещало”, но самом-то деле если действительно обращать должное внимание на какие-то признаки, то многое можно предотвратить.
Опыт работы с командой журнала Consortium Psychiatricum
МД: Теперь я хотела бы спросить Вас про роль приглашенного редактора и Ваш опыт работы с редакторской командой Consortium Psychiatricum над созданием тематического номера. Как это было?
ВР: Во-первых, я был очень польщен и признателен Георгию Петровичу за приглашение. Он, кажется, передал это приглашение через Николая Григорьевича Незнанова. Я действительно постоянно активно занимаюсь этой темой в институте Бехтерева и в Санкт-петербургском университете, много читаю лекций, и, возможно, это сыграло свою роль. Что для меня значит этот опыт? Я погрузился в редакторскую работу, увидел, что это такое: взять и сделать один том журнала. Журнала, который пока еще только занимает свою позицию, но уже имеет определенное лицо. В нем всегда представлены разные мнения, разные страны, и, как правило, спектр тем там очень широкий: в нем сочетаются и организационные вопросы - например, организация психиатрической помощи - и в некотором смысле гуманитарные, связанные с психологией, рассуждения о том, как правильно себя вести с психиатрическими пациентами с точки зрения глубинной психологии. Это очень многоплановый журнал. Идея посвятить выпуск суицидологии - важный шаг. Очень многие психиатрические журналы публикуют статьи, так или иначе связанные с суицидальным поведением. Помимо этого есть и специализированный журнал “Суицидология”. Но у него другая судьба. Там главное, чтобы тема была связана с самоубийствами. И публикуются все исследования: изучение, скажем, суицидогенного потенциала инертных газов типа, например “можно ли отравиться гелием?” или “часто ли травятся гелием?”. Поэтому в журнале могут выступать экспертами химики или, например, токсикологи. Здесь же журнал психиатрический, но темой была выбрана именно суицидология, соответственно, он тоже в некотором смысле расширяет спектр своих подходов. Появились самые разные мнения. И сразу же еще возникла идея связать это с экстремальными ситуациями, с кризисными состояниями. Сначала мне показалось, что это слишком много для одного журнала, две такие темы. Но оказалось, что нет, и получилось очень даже хорошо. Редакторская команда очень профессионально работала. Мне довелось много работать с переводчиком и с редакторской правкой, рецензировать несколько статей. Я считаю, что мы справились с задачей превосходно. В конечном итоге появился массивный и интересный том. В чем задача журнала? Привлекать больше читателей. И я считаю, что эта задача выполнена.
МД: То есть вы считаете, что у такого тематического выпуска есть все шансы привлечь внимание научного сообщества и врачей к проблеме, и что он действительно преследует глобальную цель?
ВР: Несомненно. В журнале есть и описания клинических случаев, и обзоры, посвященные, скажем, превенции суицидального поведения; есть очень специализированные статьи, такие узконаправленные, как наша; а есть наоборот более всеобъемлющие, скажем, посвященные способам оказания психиатрической помощи в кризисных ситуациях или помощи уязвимым группам, например беженцам и так далее. Сейчас это актуальные, горячие темы для психиатрии в нашем меняющемся мире, которому предстоит еще пройти через множество кризисов. И, конечно, вопросы охраны психического здоровья и оказания помощи большим группам людей сейчас на повестке дня. У меня создалось впечатление о журнале, как об амбициозном проекте с далеко идущими целями. Я вижу некую продуманную стратегию с планом выхода на достаточно высокий уровень. Это очень похвально.
Зачем предотвращать самоубийства?
МД: Спасибо за такой полный ответ! Наконец, я бы хотела обратиться к вашему редакторскому посланию, в котором вы пишите: “Suicide is a serious public health problem worldwide; therefore, suicide prevention is imperative for any individual”, то есть что профилактика суицидов это важная задача для каждого человека.
В связи с этим я хотела задать, может быть, несколько провокационный вопрос про профилактику суицидов: почему это вообще важно? Казалось бы, если человек уже принял такое решение, зачем его останавливать? Почему нужно об этом думать, тратить на это ресурсы?
ВР: Да, очень хорошо, что вы затронули этот вопрос, потому что его часто задают. Я преподаю в университете, на гуманитарном по сути дела факультете - факультете психологии, и такой вопрос обязательно всплывает: “А зачем вы, собственно говоря, разворачиваете такую бурную деятельность?”. В конце концов, есть же свобода личности. Безусловно, это верно. Но если мы становимся на такую позицию, мы в каком-то смысле полностью снимаем с себя ответственность. Мол, да, пожалуйста! Право умереть вместо обязанности жить. Вот в чем проблема. Нужно принимать меры и учить тому, что превенция суицидов - это на самом деле императив. Потому что действия человека, который действительно хочет уйти из жизни, на самом деле всегда амбивалентны: он одновременно и хочет и не хочет. Это сложный вопрос - почему и как.
Очень часто происходит так, что после того, как человека останавливают, у него уже никогда в жизни ничего подобного не происходит. Правильную позицию в этом отношении занимает Всемирная Организация Здравоохранения и собственно говоря суицидология как таковая, которая руководствуется определенными принципами. И первый принцип здесь: самоубийство можно предотвратить. Мы знаем, что есть много разных способов и подходов. Каждый может и как человек принять участие в суицидальной превенции. В этой связи нужно больше говорить о самоубийстве, распространять объективные знания, бороться с мифами относительно суицидального поведения. Например, что это своего рода Дамоклов меч: если уж человек принял решение, то мы его уже не остановим. Ничего подобного. Остановим. И он еще будет всю жизнь потом благодарен. На самом деле, это делается и ради общества в целом. Любая программа суицидальной превенции срабатывает, например, на уровне какого-то субъекта. Допустим, в Туве, где высокий уровень самоубийств, приняли решение создать межведомственную, междисциплинарную программу суицидальной превенции. Этому предшествует обсуждение, встречаются люди на уровне представителей здравоохранения, образования, МВД, МЧС, может быть каких-то других структур, армии, полиции. Они обсуждают проблему, потом рабочая группа что-то пишет, формулирует, потом это все публикуется, проводится какое-то мероприятие, и это должно быть видно всему обществу, понимаете? Если государство принимает меры, для того чтобы люди меньше гибли на дорогах, - делает разметку, борется за то, чтобы не превышали скорость, - то почему оно не должно принимать также и меры, с тем чтобы другие девиантные формы поведения тоже каким-то образом ограничивались.
Суицидальная превенция - задача от самого высокого уровня, до уровня индивидуально-личностного; тем более что каждый из нас, если подумать, когда то в жизни сталкивался с этим если не лично, то по крайней мере слышал. Сегодня с помощью СМИ информация о самоубийствах распространяется с огромной скоростью. Это не может не оказывать влияния, особенно на молодых людей. Соответственно, мы должны работать и со средствами массовой информации в этом отношении, чтобы они сообщали обществу о самоубийствах, чтобы эти сообщения сопровождалось в конце ссылками на ресурсы помощи, телефоны доверия, словами о том, что самоубийства можно предотвратить.
Все это, разумеется, не отменяет представлений о свободе личности. Пусть эти свободы существуют, но должны быть какие-то общественные меры, с помощью которых создается соответствующее морально-психологическое отношение к проблеме.
МД: Это верно и с личной, человеческой точки зрения: правильно говорят, что нет ничего страшнее, чем шагнуть с крыши и в следующее мгновение передумать. Наверное, именно давать людям шанс передумать - очень важно.
Советы всем неравнодушным
Может быть, у Вас какие-то есть советы каждому из нас? Что можно делать, на что обращать внимание? Даже какие-то призывы, наставления, предостережения?
ВР: На самом деле, сказано уже много правильных слов, есть различные перечни того, на что нужно обращать внимание в отношении подростков, например, или взрослых людей.
Я бы сказал, что самое главное - больше внимания друг к другу. К каким-то признакам. Любому понятны сигналы, которые обычно исходят от человека, находящегося в тяжелом жизненном кризисе или в данный момент думающего о самоубийстве и выдающего так называемые суицидальные коммуникации. Основная рекомендация - относиться к этому достаточно внимательно, серьезно, не эпатировать своего, так сказать, визави. Иногда бывают такие любители провокаций: “Ты сказал, что прыгнешь, так вот давай попробуй!” Вот этого, пожалуй, делать не нужно - мало ли, чем это может закончиться. А проявлять эмпатию, пытаться понять, что за этим стоит и может быть даже просто дать совет - если сам не знаешь, что делать - обратиться куда-то - это очень важно, Вплоть до того, что можно действительно позвонить на телефон доверия, который всем известен, он есть в каждом субъекте. Кроме того, есть единые телефоны. Там сидят подготовленные люди, которые знают, как разговаривать. Есть веб-сайты для подростков. Если не хотите контактировать с подростком напрямую, можно посоветовать ему обратиться в соответствующие организации: “твоя территория” и ряд других. Там тоже работают подготовленные психологи. Общая идея в том, чтобы больше внимания уделять своему ближайшему окружению. И дома, и на работе, и в высшем учебном заведении, и в школе со стороны учителей, не обязательно психологов. Это вопрос очень широкого плана, касающийся всех без исключения.
МД: Еще раз огромное спасибо за сегодняшнюю встречу и от всей редакторской команды - за подготовку тематического выпуска. И я думаю, до будущих встреч?
ВР: Спасибо большое! Было очень приятно и пообщаться, и поработать в этом направлении. Жизненный опыт накапливается!
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 78122 от 13.03.2020.