Синдром каннабиноидной гиперемезии у хронического потребителя каннабиса на фоне воздержания: диагностика и лечение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром каннабиноидной гиперемезии (СКГ) — это редкое заболевание, которое регистрируют в основном в отделениях неотложной помощи на протяжении последних 20 лет. Синдром, который впервые был официально зарегистрирован в 2004 году, характеризуется внезапной циклической рвотой без какой-либо органической патологии на фоне употребления каннабиса в анамнезе [1]. Выделяют 3 фазы течения заболевания: продромальную, гипереметическую и фазу восстановления. По очевидным причинам большинство пациентов обращаются за медицинской помощью в гипереметической фазе. Продромальная фаза может длиться в течение нескольких месяцев, для неё характерны жалобы на тошноту в утренние часы и дискомфорт в эпигастрии. Интересно отметить, что в этой фазе люди могут увеличить объём потребления каннабиса, полагая, что эти симптомы относятся к синдрому отмены. Однако при увеличении объёма потребления симптомы не купируются. Гипереметическая фаза часто наступает внезапно, пациентов беспокоят тяжёлая стойкая тошнота, частая интенсивная рвота, приливы крови к коже лица, повышенное потоотделение и диффузная боль в области живота. Также были зарегистрированы жалобы на потерю аппетита и снижение массы тела. Отсутствие лечения на протяжении длительного периода времени может привести к тяжёлым последствиям, связанным с обезвоживанием и кахексией. Зачастую с прекращением употребления каннабиса наблюдается полное выздоровление, однако пациенты не всегда отказываются от его употребления [2].

СКГ является редко диагностируемым состоянием, поскольку передовые методы его диагностики и лечения ограничены. Пациенты, у которых наблюдают основные симптомы СКГ, часто не связывают их с употреблением каннабиса и не раскрывают эту информацию, если им не задать чёткий вопрос. Однако даже в этом случае страх возможных юридических последствий может привести пациента к раскрытию неточной или неполной информации. Кроме того, врачи либо не уточняют сведения об употреблении пациентом психоактивных веществ в рамках общего медицинского осмотра, направленного на выявление этиологии симптомов со стороны желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), либо не всегда видят связь между употреблением этих веществ и симптомами со стороны ЖКТ. Результаты осмотра и лабораторные и инструментальные данные — обычно без особенностей. Иногда обнаруживают электролитные нарушения и лейкоцитоз, но они могут оказаться неспецифическими признаками, возникающими в результате циклической рвоты. Все эти трудности в дополнение к недостаточному пониманию патофизиологии СКГ означают, что большинство врачей не способны распознавать и лечить данное состояние.

Ниже приводим недавний случай подозрения на СКГ с необычными проявлениями: у пациента- хронического потребителя каннабиса (ежедневное употребление) симптомы СКГ развились через 1 нед. после резкого отказа от его приёма.

Правовой и этический контроль

Официальное разрешение у этического комитета не запрашивали, поскольку клинические исследования не проводились.

Информированное согласие

Пациенту был разъяснён характер информации, изложенной в статье, после чего он подписал информированное согласие на публикацию этого клинического случая в научном журнале в образовательных целях.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

О пациенте

33-летний неженатый мужчина без значимых данных в анамнезе, приехавший в Объединённые Арабские Эмираты, был госпитализирован в нашу больницу с жалобами на острую сильную боль в верхнем квадранте живота, приступообразно возникающие тошноту и рвоту, а также запор. Жалобы беспокоили пациента на протяжении 3 дней без улучшения состояния на фоне применения безрецептурных и рецептурных лекарственных препаратов.

Пациент отметил появление симптомов в пятницу утром после тренировки. В течение суток самостоятельно лечился дома. На 2-й день боль усилилась, а также стала больше беспокоить тошнота, что привело к позывам на рвоту и эпизодам рвоты до 10 раз в течение 24 ч. Горячий душ и короткие прогулки принесли лишь небольшое облегчение состояния. По настоянию членов семьи пациент согласился обратиться в отделение неотложной помощи. Сначала ему выполнили ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости — результаты оказались в пределах нормы. В связи с отсутствием улучшения состояния в процессе госпитализации в первой больнице пациент выписался по собственному желанию в течение 48 ч. и обратился в отделение неотложной помощи Американского госпиталя в Дубае — учреждения, в котором оказывают вторичную и третичную медицинскую помощь.

Пациент признал, что ежедневно употребляет каннабис, только при повторном поступлении в стационар. Он рассказал, что начал курить каннабис в возрасте 19 лет, постепенно перейдя к ежедневному активному употреблению (8 «косяков» в день, то есть 1–1,5 г каннабиса ежедневно). Частота употребления оставалась стабильной на протяжении последних 7 лет с перерывами в 2–3 нед. ввиду поездок или по иным причинам. Пациент отрицал наличие каких-либо значимых симптомов отмены при прекращении употребления каннабиса в прошлом, за исключением лёгкой бессонницы и раздражительности, продолжавшихся по нескольку дней. Он представил себя как профессионала в своей сфере деятельности, а также описал свой образ жизни. Он отрицал употребление каких-либо психоактивных веществ, за исключением никотина (4 сигареты в день). Пациент также отрицал употребление алкоголя. Он сообщил, что в последний раз употреблял каннабис в стране проживания за 6 дней до возникновения болевого синдрома.

Оценка физического и психического состояния

Пациент — высокий мужчина среднего телосложения. Рассказывал о своих жалобах, обхватив голову руками, положив локоть на верхнюю часть бедра и наклонившись вперед. «У меня кружится голова», — сказал он перед эпизодом рвоты в полиэтиленовый пакет. Его речь стала медленной, односложной и монотонной. Он использовал уместные и связные предложения, но не поддерживал глазной контакт. Пациент был полностью ориентирован во времени, месте и дате. У него отмечена хорошая кратковременная память и не имелось объективных когнитивных нарушений. Тем не менее пациент жаловался на то, что у него «тяжёлая» голова, и он не способен чётко мыслить и оставаться сосредоточенным. Признаков формальных расстройств мышления, паранойи или скачки идей не обнаружено. Он отрицал наличие каких-либо мыслей о самоубийстве или убийстве. Критика к состоянию сохранена. Субъективно пациент описывал настроение как «хорошее», и он казался искренним, несмотря на физическое недомогание.

Диагностика

Несмотря на то, что пациент уже был осмотрен в другом медицинском учреждении, ему провели полное медицинское обследование. При оценке основных показателей жизнедеятельности отмечено, что у пациента имеется лёгкая лихорадка (температура тела per os — 37,9 °C), частота пульса составляет 66 уд./мин., артериальное давление при регулярном измерении — 133/66 мм рт.ст., частота дыхания — 20 в минуту, SpO2 — 98%. Рост пациента — 190 см, индекс массы тела — 23,27 кг/м². Иных примечательных результатов по итогам расширенного обследования не выявлено. В анализе крови наблюдали увеличение числа лейкоцитов до 14,4*10⁹ л и повышение концентрации гемоглобина до 172,0 г/л. Общий белок — 74 г/л. Уровень общего билирубина также был увеличен до 27,0 мкмоль/л при содержании прямого билирубина 8,0 мкмоль/л. Креатинин — 70 мкмоль/л. Другие функциональные пробы печени находились в пределах нормы. Посев крови отрицательный. При компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием также не установили никаких патологических изменений.

Тактика ведения и течение заболевания

В отделении неотложной помощи пациенту первоначально проводили терапию обезвоживания путём внутривенного введения жидкости (физиологический раствор 1000 мл, гидроксид алюминия / карбонат магния / альгиновая кислота 10 мл, Soln-Oral 3 раза/сут.). Также были назначены противорвотные средства, включая метоклопрамид (10 мг) внутривенно инъекционно каждые 8 ч. (по мере необходимости). Ввиду отсутствия установленной причины плохого самочувствия пациента и безрезультатной госпитализации, несмотря на расширенное обследование, было принято решение о консультации с дежурным психиатром, поскольку мы предполагали, что жалобы пациента могут быть вызваны психосоматической проблемой. При сборе психосоциального анамнеза установили, что пациент является хроническим потребителем каннабиса (ежедневно), а за 1 нед. до появления симптомов, соответствующих диагнозу Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) «6C41.Z. Расстройства вследствие употребления каннабиса, неуточнённые», он прекратил употребление каннабиса в связи с планируемой поездкой за границу¹. Эта остаточная категория была выбрана в связи с зарегистрированным анамнезом пациента в декриминализованном социальном контексте; отсутствие каких-либо психических или соматических сопутствующих заболеваний не оправдывало неблагоприятную классификацию его состояния. СКГ был предложен в качестве основного дифференциального диагноза в связи с наличием явных признаков заболевания. Это привело к добавлению к проводящейся терапии диазепама (5 мг), димедрола (25 мг), оланзапина (диспергируемого в полости рта; 5 мг). Через 24 ч. пациент отметил незначительное улучшение состояния в отношении тошноты и психологического стресса, но жалобы на изнурительную острую боль сохранялись. Было принято решение изменить схему лечения и включить в неё опиоидный анальгетик и более мощный антигистаминный препарат с противорвотным действием. Другие лекарственные средства были отменены.

Ещё через 24 ч. пациент попросил разрешения выписаться по собственному желанию, в основном по финансовым причинам, и его выписали на домашний режим под наблюдение психиатра. Был разработан план интенсивного амбулаторного наблюдения, начиная с осмотра пациента через 2 дня после выписки, а затем, с меньшей частотой — на протяжении последующих 2 нед. При выписке протокол лечения включал трамадол (по 100 мг 3 раза/сут.) по мере необходимости в дополнение к прометазину (по 50 мг 3 раза/сут.). Когда состояние пациента улучшилось, врач перешёл к подробному сбору анамнеза жизни. Пациент рассказал, что всегда был «тревожным» человеком, но никогда не обращался за медицинской помощью и не нуждался в ней. В связи с вновь выясненными данными врач добавил к терапии миртазапин в дозе 30 мг, учитывая, что при отсутствии употребления каннабиса после завершения начальной фазы лечения проблемой могут стать нарушения сна и тревога.

При 2-м посещении на следующей неделе пациент отметил улучшение состояния в отношении боли и тошноты, но предъявлял жалобы на сонливость. Он также отметил появление чувства, похожего на диссоциацию личности. Доза трамадола была снижена до 50 мг 3 раза/сут., а прометазина — до 25 мг 3 раза/сут. Пациенту назначили повторный приём через 5 дней. Его состояние значительно улучшилось, и ему рекомендовали постепенно прекратить приём трамадола в течение 4 дней, сохраняя при этом дозу прометазина по 25 мг 3 раза/сут., а миртазапина — по 30 мг на ночь.

На последнем визите (через 3 нед. после 1-го обращения в нашу больницу) пациент не предъявлял никаких жалоб и был благодарен за оказанную помощь. Он планировал улетать обратно в страну проживания, и врач дал ему план, которому он должен был следовать до следующего осмотра. Пациенту рекомендовали снижать дозу прометазина на протяжении 2 нед., а затем полностью прекратить его приём. Также ему предложили продолжать применение миртазапина до дальнейших указаний. Кроме того, была дана рекомендация о полном воздержании от употребления каннабиса. Пациент выглядел замотивированным и убеждённым в наличии связи между употреблением им психоактивных веществ и внезапным развитием заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы представили случай СКГ, развившегося после резкого прекращения регулярного употребления каннабиноидов. Возможные механизмы, лежащие в основе этого состояния, можно объяснить особенностями метаболизма каннабиса и его взаимодействия с рецепторами. Каннабис состоит из липофильных молекул, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и накапливаются в жировой ткани внутренних структур головного мозга, что приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и реакции симпатической нервной системы на стрессовые стимулы, вызывая успокаивающий эффект, наблюдаемый при его использовании. Действующее вещество — дельта-9-тетрагидроканнабинол — связывается с рецепторами CB1 (центральная нервная система, ЖКТ), CB2 (центральная нервная система) и CB3 (центральная нервная система, ЖКТ). Интересно отметить, что влияние вещества на органы ЖКТ включает в себя воздействие на сфинктер пищевода, что приводит к противорвотному эффекту и опорожнению желудка. Препараты на основе каннабиса представляют интерес в контексте лечения ряда заболеваний органов ЖКТ и печени [3].

В ходе комплексного обзора данных литературы было обнаружено лишь несколько подходов, используемых врачами для лечения СКГ. К ним относится назначение таких малых и сильнодействующих транквилизаторов, как бензодиазепины и нейролептики, в сочетании с такими противорвотными средствами, как метоклопрамид и ондансетрон. Опиоидные анальгетики (например, морфин) и нестероидные противовоспалительные препараты также оказались эффективными в начальной фазе терапии, а трициклические антидепрессанты показали свою эффективность в фазе поддерживающей терапии, которая длится на протяжении нескольких месяцев [4]. В ходе исследования клинического случая из Туниса была продемонстрирована эффективность антидепрессантов и анксиолитиков наряду с когнитивно-поведенческой терапией [5]. В другом клиническом случае при использовании лоразепама (бензодиазепина короткого действия), первоначально вводившегося внутривенно в стационаре с последующим назначением препарата в течение 6 дней, наблюдали облегчение тошноты и рвоты [6]. В ряде сообщений подчёркивается роль горячего душа в наступлении временного облегчения симптомов. Эта стратегия была предпринята нашим пациентом и дала хороший, но ограниченный во времени эффект. Чёткое представление о механизме действия горячего душа отсутствует [7], но одна из гипотез заключается в том, что повышение температуры тела корректирует расстройство системы терморегуляции в гипоталамусе, способствуя высвобождению гистамина и вызывая расширение сосудов [8].

В более позднем обзоре описана эффективность капсаицина при местном применении и галоперидола, хотя и с низким уровнем доказательности [2]. Выбор нашей тактики лечения был основан на доступности методов терапии, нашем собственном предыдущем опыте лечения подобных случаев, а также на подходе, основанном на имеющихся у пациента симптомах. К наиболее серьёзным симптомам, возникающим у пациентов, можно отнести боль, бессонницу, эмоциональную лабильность, сенсорные нарушения и выраженный дискомфорт. В клинических наблюдениях установлены преимущества применения комбинации миртазапина и оланзапина при лечении рефрактерного гиперемезиса беременных [9]. Это заболевание имеет некоторые общие клинические признаки с каннабиноидной гиперемезией, несмотря на разные причины возникновения. Вероятно, миртазапин влияет на центральные нервно-рефлекторные пути тошноты и рвоты посредством блокады 5-HT3- и H1-рецепторов, и этот препарат использовали при гастропарезе с существенным облегчением симптомов тошноты и рвоты [10].

С диагностической точки зрения описанный случай каннабиноидной гиперемезии необычен по 2 причинам. Во-первых, за неделю до возникновения симптомов пациент полностью прекратил употребление каннабиса. Во-вторых, обратило на себя внимание отсутствие каких-либо симптомов, характерных для продромального периода. По данным литературы, СКГ обычно развивается, когда пациент фактически употребляет каннабис, независимо от его количества или способа употребления. Состояние нашего пациента не было типичным для синдрома отмены каннабиса в связи с отсутствием жалоб на раздражительность или беспокойство. Тем не менее он жаловался на «туман в голове», напряжение мышц головы, а также смутно описывал диссоциативные симптомы, что характерно для психических заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СКГ остаётся плохо изученным состоянием, которое часто пропускают, неправильно диагностируют, и для него отсутствует чёткий протокол лечения. Учитывая рост распространённости употребления каннабиса во всём мире, крайне важно, чтобы врачи различных специальностей ознакомились с проявлениями СКГ и лечебными мероприятиями, эффективность которых была в отдельных случаях доказана. В нашем случае раннее обнаружение факта употребления каннабиса в прошлом, установление доверительных терапевтических отношений и рациональное использование комбинации лекарственных препаратов, направленных на облегчение отдельных физических и психических симптомов, позволило осуществить эффективное амбулаторное лечение и привести к полному выздоровлению пациента. Врачи неотложной помощи, гастроэнтерологи, неврологи и психиатры должны исключать СКГ у любого человека, который предъявляет жалобы на рвоту, боль и общее недомогание без установленной органической этиологии. Использование обезболивающих препаратов, бензодиазепинов, антигистаминных средств и антидепрессанта миртазапина способствует выздоровлению. В связи с отсутствием международных руководств или экспертного консенсуса врачам приходится импровизировать, полагаясь на своё клиническое суждение. Следует серьёзно задуматься о необходимости включения этого расстройства в последующие версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM) и МКБ, чтобы обеспечить более точное определение особенностей заболевания и разработать стандартизированный протокол лечения.

 

¹ ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения [Интернет]. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11); 2021 [дата обращения: 16.03.2024]. Доступ по ссылке: https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

Об авторах

Ясмин Эль-Шериф

Американская больница в Дубае

Email: Yasminesalama5@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4933-3354

MD, Resident in Internal Medicine, American Hospital Dubai

ОАЭ, Дубай

Сария Гухер

Американская больница в Дубае; Университет Шарджи

Email: sgouher@ahdubai.com

MD, Consultant in Internal Medicine, American Hospital Dubai

ОАЭ, Дубай; Шарджа

Мутаз Мохсин Абульхаб

Университет Шарджи

Email: u18102718@sharjah.ac.ae

Medical student

ОАЭ, Шарджа

Джозеф Эль-Хури

Клиника Валенса; Университет Объединенных Арабских Эмиратов

Автор, ответственный за переписку.
Email: jkhoury@thevalensclinic.ae
ORCID iD: 0000-0002-4529-6840

MD, FRCPsych Consultant Psychiatrist, the Valens Clinic

ОАЭ, Дубай; Эль-Айн

Список литературы

Дополнительные файлы