Клинические характеристики и лечение пациентов с делириозной манией: серия клинических случаев

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Делириозная мания (ДМ) ранее была известна, как мания Белла. Основными клиническими проявлениями этого состояния являются делирозное помрачение сознания, мания. Это тяжелый психиатрический синдром, клинические признаки которого развиваются быстро. И поскольку возможно внезапное развитие тяжелого возбуждения, состояние пациента может потребовать неотложной помощи. Это состояние можно описать, как «синдром остро возникшей гиперактивности, эмоциональной лабильности, идей величия и бессонницы, характерных для мании, а также дезориентации и измененного сознания, характерных для делирия» [1]. Также могут отмечаться признаки кататонии и вегетативной дисфункции. Симптомы и признаки кататонии могут включать мутизм, гримасничанье, стереотипии, манерность, мышечную ригидность, негативизм, пассивную подчиняемость и эхопраксию/эхолалию (т.е. повторение чужих движений/речи) [2]. Впервые термин ДМ использовал Э. Крепелин; однако более подробно такие случаи описал Л.Ф. Кальмей. Он отмечал высокую частоту осложнений и смертность у пациентов с ДМ [3, 4]. На это также указывал А. Белл в 1849 году, по данным которого смертность среди госпитализированных пациентов с ДМ составляет 75% [4, 5]. Карлсон и Гудвин опубликовали серию случаев, в которой у 6 из 20 пациентов с диагностированной манией наблюдались дезориентация во времени и месте [6]. Ричи и соавт. отмечали, что частота развития делирия у госпитализированных пациентов с биполярным расстройством составляла 35,5% [7]. Поскольку общепринятые диагностические критерии ДМ отсутствуют, частота ДМ в различных исследованиях варьирует. Стандартизированные диагностические рекомендаций или показатели клинической оценки отсутствуют. В Индии зарегистрировано очень мало случаев данного заболевания, поэтому важно изучать его клинические характеристики и возможные методы лечения, чтобы обеспечить таким пациентам адекватную неотложную помощь. Выраженная гиперактивность, возникающая при данном состоянии, вызывает опасения как у лиц, осуществляющих уход за пациентами, так и у врачей, занимающихся их лечением. К сожалению, собранная к настоящему моменту информация ограничена сообщениями об аналогичных случаях. Мы надеемся, что данная работа поможет практикующим врачам в успешной диагностике и лечении пациентов с ДМ.

Нашей целью было изучить клинический профиль и ответ на лечение у пациентов с делириозной манией, находящихся в психиатрическом отделении государственной клиники.

Дата подписания информированного согласия на публикацию в медицинском журнале: 26.06.2019, 11.07.2020, 28.01.2021 и 11.01.2021 для случаев 1, 2, 3 и 4 соответственно.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Информация о пациенте

Пациент Н., 40 лет, женат, образование 8 классов, безработный, из мусульманской полной семьи с низким социально-экономическим статусом. У пациента в течение 3 дней наблюдались чрезмерная болтливость, повышенная целенаправленная деятельность, снижение потребности во сне, агрессивное поведение, повышение либидо, повышенный аппетит и снижение тщательности ухода за собой. В анамнезе маниакальный эпизод 9-летней давности, который потребовал проведения купирующей терапии в течение 20 дней, отмененной после достижения ремиссии. В личном и семейном анамнезе значимые данные отсутствуют.

Клинические данные

На момент поступления пациент был дезориентирован во времени и месте. Проявлял повышенную психомоторную активность (ПМА), чрезмерную говорливость, крайнюю раздражительность, временами демонстрировал расторможенное поведение, раздеваясь перед другими. Отмечалась повышенная самооценка, неустойчивость внимания и нарушение памяти на недавние события. Пациент при осмотре отказывался выполнять такие просьбы, как «высунуть язык» или «поднять руки перед собой». Повторял сказанные ему слова, а также иногда имитировал поведение врача, проводившего осмотр.

Диагностическое обследование

Диагностические тесты: обследование выявило увеличение общего числа лейкоцитов (ОЧЛ) — 15 940/мм³ (норма — 4 000–11 000/мм³), увеличение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) — 14 940/мм³ (норма — 2 500–6 000/мм³), увеличение уровня сывороточной глутамат-оксалоацетат-трансаминазы, СГОТ (АСТ) — 223 Ед/л (норма — 8–45 Ед/л), увеличение уровня сывороточной глутамат-пируват-трансаминазы, СГПТ (АЛТ) — 142 Ед/л (норма — 7–56 Ед/л). Результаты остальных стандартных гематологических тестов соответствовали норме. Компьютерная томография головного мозга без контрастирования не выявила аномалий.

Трудности диагностики: поскольку обследование проводилось в государственном медицинском учреждении, диагностика для пациента была бесплатной.

Диагноз: предварительный диагноз — ДМ. Проводилась дифференциальная диагностика с биполярным расстройством и текущим эпизодом мании с психотическими симптомами, а также энцефалитом.

Терапия

Пациенту было введено несколько доз инъекционных препаратов: галоперидол 5 мг внутримышечно с прометазином 25 мг внутримышечно. Поскольку эффект был недостаточным, была начата терапия лоразепамом 2 мг внутривенно с применением повторных доз (максимум — 8 мг/сут.) до достижения оптимального ответа. Также была начата терапия препаратом лития в дозе до 900 мг/сут. и тиоридазином в дозе до 500 мг/сут.

Последующее наблюдение и результаты лечения

На 6-е сутки с момента поступления отмечалось ослабление симптомов на 50% (при оценке по Шкале мании Янга (Young Mania Rating Scale, YMRS) — с 36 до 20 баллов). На 7-е сутки у пациента появились лихорадка и одышка. После дообследования был диагностирован туберкулез легких с плевральным выпотом. Пациент был выписан по медицинским причинам.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Информация о пациенте

Пациентка С., 22 года, замужем, без образования, домохозяйка из индуистской полной семьи с низким социально-экономическим статусом. У пациентки в течение 4 дней отмечались гиперактивность, чрезмерная говорливость, оскорбительное поведение, гиперсексуальность (сексуальные жесты, раздевание), расстройство сна. В личном и семейном анамнезе значимые данные отсутствуют. Известно, что она страдала биполярным аффективным расстройством.

Клинические данные

На момент поступления пациентка не могла ориентироваться во времени и месте. Наблюдались неустойчивость внимания и нарушение памяти на недавние события. Пациентка проявляла крайнее беспокойство и часто бесцельно вскакивала с кровати. Из-за ускоренной речи иногда было трудно понять смысл ее слов. У пациентки отмечалась эмоциональная лабильность: она могла в одно мгновение перейти от плача к смеху. Также наблюдались «скачка идей», бред величия, недостаточная критика к своему состоянию и нарушение мышления. Пациентка часто повторяла сказанные ей слова, а также иногда имитировала поведение врача, проводившего осмотр. Результаты стандартных гематологических обследований — общего анализа крови, показателей функции печени, почек, щитовидной железы и сахара крови были в норме.

Креатинфосфокиназа (КФК) — 202 мкг/л (норма — 10–120 мкг/л). Нейровизуализация не выявила значимых изменений.

Терапия

На фоне терапии лоразепамом внутривенно до 12 мг/сут. в несколько введений улучшения не отмечалось. Поэтому была начата модифицированная электросудорожная терапия (МЭСТ), на которую наблюдался хороший ответ. Пациентке было проведено 6 сеансов МЭСТ, в результате чего отмечалось снижение оценки по шкале YMRS с 48 до 8 баллов. Делирий был купирован на 2-й день МЭСТ. При выписке рекомендован прием препарата лития 900 мг/сут., рисперидона 8 мг/сут. и тригексифенидила (ТГФ) 2 мг/сут. в несколько приемов.

Последующее наблюдение и результаты лечения

Пациентка была выписана со значимым улучшением.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

Информация о пациенте

Пациент К., 35 лет, женат, образование 5 классов, безработный, из мусульманской полной семьи с низким социально-экономическим статусом, с туберкулезом органов дыхания в анамнезе (получал лечение). В личном и семейном анамнезе значимые данные отсутствуют. У пациента отмечался эпизод ДМ 6 лет назад. На момент поступления наблюдались повышенная говорливость, повышенная целенаправленная деятельность (чрезмерные траты), повышение либидо, агрессивное поведение, идеи величия, а также короткий сон на протяжении 10 дней.

Клинические данные

При обследовании пациент был дезориентирован во времени, месте и собственной личности, отмечалась неустойчивость внимания и нарушение памяти на недавние события. Медицинские причины делирия не выявлены. Пациент часто повторял сказанные ему слова, а также иногда имитировал поведение врача, проводившего осмотр. Результаты всех стандартных гематологический исследований и нейровизуализации были в норме.

Терапия

Пациенту была начата терапия лоразепамом внутривенно в дозе до 6 мг/сут. в несколько введений, в результате чего проявления делирия уменьшились в течение 3 дней. Позже он получал вальпроат натрия в дозе до 1500 мг/сут., препарат лития в дозе до 900 мг/сут., рисперидон в дозе до 8 мг/сут. и был выписан на 25-е сутки с момента поступления с улучшением по шкале YMRS с 32 до 6 баллов.

Последующее наблюдение и результаты лечения

Этот пациент был выписан со значимым улучшением.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4

Информация о пациенте

Пациент А., 38 лет, образование 12 классов, работает подсобным рабочим, из индуистской полной семьи с низким социально-экономическим статусом, с анамнезом, указывающим на многочисленные эпизоды мании 15 лет назад. На момент поступления описывалась внезапно возникшая 7 дней назад агрессия, крайняя религиозность, постоянная готовность к какой-либо деятельности, снижение потребности во сне, идеи величия, нарушение личной гигиены и сниженный аппетит.

Клинические данные

При поступлении пациент был дезориентирован во времени, отмечалась неустойчивость внимания и нарушение памяти на недавние события. В личном и семейном анамнезе значимые события отсутствуют. Речь пациента была ускорена, и он часто повторял сказанные ему слова. Во время осмотра он был крайне беспокоен и имитировал поведение осматривающего его врача. Пациент проявлял эмоциональную лабильность и утверждал, что обладает сверхъестественными способностями. Результаты рутинных гематологических обследований в норме.

Терапия

На фоне начальной терапии препаратом лития в дозе до 900 мг/сут. и тиоридазином в дозе до 600 мг/сут. улучшение было минимальным, поэтому было проведено 8 сеансов МЭСТ, которые привели к хорошему ответу в виде снижения оценки по шкале YMRS с 44 до 11 баллов. В дальнейшем проводилась терапия луразидоном в дозе до 160 мг/сут.; и вальпроатом натрия в дозе до 1000 мг/сут.

Последующее наблюдение и результаты лечения

Пациент был выписан со значимым улучшением.

Резюме клинических случаев

Резюме всех случаев представлено в табл. 1.

Таблица 1. Резюме клинических случаев

Примечание: ПМА — психомоторная активность, ЛЗМ — лоразепам, МЭСТ — модифицированная электросудорожная терапия, ТГФ — тригексифенидил, ОЧЛ — общее число лейкоцитов, АЧН — абсолютное число нейтрофилов, СГОТ — сывороточная глутамат-оксалоацетат-трансаминаза (АСТ), СГПТ — сывороточная глутамат-пируват-трансаминаза (АЛТ), YMRS — Шкала мании Янга, GHPU — отделение психиатрии больницы общего профиля (General hospital Psychiatry Unit), ТБ — туберкулез, ПВ — плевральный выпот. Стрелки (↑) показывают повышение уровня, стрелки (↓) - понижение уровня.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это сообщение о клинических случаях дополняет имеющиеся литературные данные о клинических особенностях, факторах риска, необходимых обследованиях и лечении ДМ. Данная информация поможет практикующим врачам углубить свои знания и изменить методы лечения, чтобы достичь более быстрого ответа. Это чрезвычайно важно, поскольку пациенты с ДМ проявляют крайнюю гиперактивность и могут причинить вред себе и окружающим. Данное исследование представляет собой серию случаев, но существует документация с описанием аналогичных случаев, которая датируется XIX веком. Для этого состояния не существует специфических диагностических рекомендаций и не доступны данные с высоким уровнем доказательности. Это ослабляет интерес исследователей, которые хотят анализировать такие же случаи. Тем не менее, психиатрические стационары, осуществляющие лечение большого числа пациентов, зачастую сталкиваются со сложностями в диагностике и адекватном лечении этого состояния. Таким образом, подобные исследования нужно продолжать, помогая улучшать знания и навыки практикующих врачей, чтобы облегчить страдания пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними. ДМ, как правило, возникает у пациентов молодого возраста. Это состояние характеризуется дезориентацией, чрезмерной психомоторной активностью, эмоциональной лабильностью, бредом и галлюцинациями [8, 9]. После выздоровления пациенты не могут вспомнить события, которые происходили во время эпизода заболевания. Такая клиническая картина указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики с лекарственной интоксикацией, метаболическими нарушениями и инфекциями центральной нервной системы. Эффективными методами лечения ДМ являются электросудорожная терапия и высокие дозы бензодиазепинов [10, 11]. Предполагаемая этиология ДМ:

• Klerman описывал ДМ как вариант классического биполярного расстройства [12];
• Mann и соавт. определяли этиологию ДМ как результат сочетания основной соматической и нейропсихиатрической патологии [13];
• Taylor, Fink описывали ДМ как вариант кататонии (т.е. кататонического возбуждения) [14];
• Dunayevich, Keck отмечали, что ДМ сходна с шизофренией [15].

Bond определил критерии для диагностики ДМ [4, 16], которые включали следующее:

• острое начало с предвестниками в виде раздражительности, бессонницы, эмоциональной отгороженности, или без них;
• наличие гипоманиакального или маниакального синдрома (согласно критериям DSM-III) на определенном этапе заболевания;
• развитие признаков и симптомов делирия;
• мания или депрессия в анамнезе;
• биполярное аффективное расстройство в семейном анамнезе;
• восприимчивость к стандартным методам лечения мании.

В исследованиях отсутствуют упоминания о какой- либо специфической патофизиологии ДМ. Однако она предположительно может основываться на известной нейропатофизиологии трех нижеперечисленных основных клинических проявлений (табл. 2) [10].

Таблица 2. Патофизиология делириозной мании [10]

Во всех 4 случаях в анамнезе регистрировались маниакальные эпизоды в прошлом [17]. При поступлении пациентов в стационар во время эпизода отмечалось острое начало заболевания и быстрое прогрессирование симптомов. Частыми клиническими симптомами являлись:

• симптомы мании — раздражительность/агрессия, сниженная потребность во сне, повышение ПМА, повышенная говорливость, повышенная целенаправленная активность (чрезмерная религиозность), гиперсексуальность, эмоциональная лабильность, идеи величия;
• симптомы делирия — дезориентация во времени/пространстве/собственной личности, нарушение памяти на недавние события, нарушение внимания;
• симптомы кататонии — негативизм/эхопраксия/эхолалия.

Результаты анализов крови и нейровизуализации были в норме, за исключением одного случая, когда был выявлен туберкулез органов дыхания в качестве сопутствующей патологии. Во всех случаях отмечался хороший ответ на внутривенное введение лоразепама или МЭСТ, что подтверждается в других исследованиях [17, 18]. Применение МЭСТ во всех случаях вело к значительному улучшению. После стабилизации состояния путем внутривенного введения лоразепама или МЭСТ отмечался хороший ответ на терапию антипсихотическими препаратами и нормотимиками. Во всех случаях, после выписки из стационара, пациенты наблюдались амбулаторно, рецидивов не отмечено. Пациентам назначали пероральные антипсихотические препараты и/или нормотимики, и/или бензодиазепины.

Практикующему врачу следует обязательно учитывать диагноз ДМ во всех случаях, когда у пациента одновременно наблюдаются проявления делирия, мании и психоза; дополнительное присутствие симптомов кататонии является подтверждением диагноза ДМ [19]. Применение бензодиазепинов и/или МЭСТ может дать быстрый эффект в тех случаях, когда высок риск причинения пациентом вреда себе или другим [3, 18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДМ по праву можно охарактеризовать, как тяжелое, но редкое состояние, сопровождающееся тяжелым непрерывным возбуждением. Это относит данное состояние к категории неотложных. В таких случаях очень вероятна ошибочная диагностика, наиболее частым диагнозом, рассматриваемым при дифференциальной диагностике, является маниакальный эпизод. Незнание этого состояния и различных методов его лечения может обернуться тяжелым испытанием для практикующих врачей, что приведет к неверному лечению, возникновению осложнений или смертности. В нашей современной системе классификации ДМ не упоминается в качестве самостоятельного заболевания, вследствие сложности ее симптоматики. Во всех случаях ДМ должны быть рассмотрены все потенциальные причины этого состояния. Для лечения менее тяжелых форм ДМ могут применяться атипичные антипсихотические препараты и нормотимики. Раннее распознавание и купирующее лечение ДМ в неотложной ситуации может спасти жизнь пациента. Эта серия случаев поможет практикующим врачам в выявлении случаев ДМ и проведению лечения на ранних стадиях, что позволит получить быстрый ответ на лечение и уменьшить частоту осложнений.

Вклад авторов: Р.К. Саху (R.K. Sahu) является основным автором данной рукописи; А. Рана (A. Rana) принимал участие в сборе данных. Оба автора прочли и одобрили рукопись, требования к авторству были соблюдены, и каждый автор полагает, что рукопись представляет собой честную работу.

Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Радж К. Саху

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctor.rajsahu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2974-9379

Assistant Professor

Аджайвир Рана

Email: doctor.rajsahu@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-9362-3961

Consultant psychiatrist

Список литературы

Дополнительные файлы