Когда синдром Дхат является проявлением бредового расстройства: серия клинических случаев

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Дхат (СД, санскр. धातु दोष IAST: dhātu dōṣa, англ. Dhat syndrome, схож с индийским jiryan, шри-ланкским sukra prameha) является культурально-специфичным феноменом, выделяемым в медицине и антропологии. Он этнографически относится к Индии и может присутствовать у носителей данной культуры. Данный синдром характеризуется болезненными опасениями в связи с влагалищными выделениями или потерей семенной жидкости, а также вялостью, потерей аппетита, слабостью, трудностями концентрации и забывчивостью, нарушениями настроения [1]. Соматофорные нарушения половой функции и сопутствующие тревожные и депрессивные симптомы нередки у некоторых пациентов и, как правило, вторичны по отношению к СД [1]. Обычно пациенты интерпретируют все симптомы как следствие семяизвержения или выделения обычного влагалищного секрета [1]. Ранее СД связывали с синдромом коро, который также относят к культурно-определяемым синдромам: сверхценные идеи об особых функциях половых органах составляют психопатологическую основу этих состояний [2, 3]. Для обоих культуральных синдромов также описана связь с обсессивно-компульсивным расстройством [2, 3]. Обсессии, сверхценные и бредовые идеи описаны в рамках переходных синдромов, то есть могут существовать в континууме, подразумевающем возможный переход эгодистонных обсессий в сверхценные идеи и (позднее) в эгосинтонный бред [4]. Также обсессивно-компульсивные симптомы могут оказаться продромальными проявлениями психоза [4]. В более ранних работах Дхат- и коро-подобные симптомы описывали в структуре ядра бреда [5, 6]. Насколько нам известно, в литературе имеется лишь один случай Дхат-подобного бреда [5]. В настоящей статье представлено описание двух пациентов с СД, выражающимся как бредовое расстройство.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

У всех описанных ниже пациентов было диагностировано бредовое расстройство соматического типа в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам 5-го пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5)¹. Их семейный анамнез не был отягощён, а в анамнезе жизни отсутствовали психотические и тревожные расстройства, расстройства настроения, употребление психоактивных веществ и хронические заболевания. В обоих случаях после купирования бредовых симптомов проводилось психообразование, состоявшее из 3 сессий по 30 мин. каждая, где освещались физиологические процессы, касающиеся выработки семенной жидкости и влагалищных выделений, а также отсутствие их пагубного влияния на здоровье, связь между разумом и телом и соответствующие изменения в половых органах. Пациенты сообщали о достаточном улучшении биопсихосоциального функционирования. Было получено письменное информированное согласие на использование их личных данных в публикации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ¹

О пациенте

Женщина, 34 года, не замужем.

Течение заболевания и клиническая картина

Начало с постепенным нарастанием симптомов, непрерывное течение. Впервые обратилась к гинекологу с жалобами на переживания и беспокойство, эпизоды сниженного настроения и утомляемость в течение последних 5 мес. после неуспешной сдачи экзамена в колледже, что, по её словам, объяснялось недавним увеличением объёма белых выделений из влагалища.

Диагностика

При клиническом осмотре патологии не выявлено. Показатели глюкозы крови, функции печени, почек и щитовидной железы, липидного профиля, расширенного анализа крови, серологических тестов на заболевания, передающиеся половым путём, а также микроскопия и посев мочи и влагалищного секрета на флору и чувствительность к антибиотикам находились в пределах нормы.

Диагноз

Установлен диагноз бредового расстройства соматического типа; симптомы значительно улучшились в течение 3 нед. на фоне лечения карипразином (3 мг) и клоназепамом (0,5 мг), а также проведённого психообразования. Пациентка высказывала озабоченность нежелательными реакциями предлагаемых антипсихотических средств, и из них был выбран карипразин. Клоназепам был отменён через 1 нед., состояние оставалось стабильным на фоне приёма карипразина в дозе 3 мг в течение 2 мес. вплоть до последней плановой консультации, на которой пациентка отрицала какие-либо нежелательные явления

Лечение

Назначенное лечение включало эсциталопрам (10 мг) и клоназепам (0,5 мг), которые частично облегчили симптомы, отмечаемые пациенткой, и через 2 мес. она самостоятельно отменила приём препаратов. Позднее она консультировалась у врача-терапевта с аналогичными жалобами, был назначен венлафаксин в дозе до 150 мг, который также способствовал частичному купированию симптомов, и через 1 мес. пациентка прекратила лечение. Спустя примерно 4 мес. она обратилась к другому терапевту с дополнительными жалобами на вербальную и физическую агрессию в отношении членов семьи в случаях, когда они пытались убедить её в отсутствии связи между белыми выделениями из влагалища и соматическими симптомами, а также на нарушения сна. Был назначен оланзапин (10 мг), однако спустя 1 нед. пациентка завершила лечение, сообщив, что препарат может вызывать увеличение массы тела. При обращении в наше амбулаторное психиатрическое отделение через 3 мес. она высказывала убеждённость в том, что части её тела и пища, употребляемая ей, постепенно «вытекают» вместе с белыми выделениями, из-за чего функционирование тела ухудшается, поскольку внутренние органы «усыхают» и «слепляются» друг с другом. Она полагала, что следствием этого являются снижение настроения, боль в теле и нарушение сна, и все её беседы с членами семьи были посвящены этому убеждению. В дальнейшем пациентка ограничила приём пищи и воды, поскольку считала, что их употребление приведёт к затратам энергии, увеличению количества белых выделений и дальнейшему ухудшению её физического и психического здоровья; выраженность агрессии в сторону членов семьи также усилилась.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

О пациенте

Мужчина, 21 год, не женат.

Течение заболевания и клиническая картина

Начало с постепенным нарастанием симптомов, непрерывное течение. Впервые обратился с жалобами на выраженные переживания, эпизоды грусти, утомляемость, снижение внимания и концентрации, которые он объяснял потерей энергии и жизненных сил вместе с семенной жидкостью при мастурбации, происходившей 1–2 раза ежедневно на протяжении 1 года.

Диагностика

Показатели глюкозы крови, функции печени, почек и щитовидной железы, липидного профиля и расширенного анализа крови находились в пределах нормы.

Диагноз

Установлен диагноз бредового расстройства соматического типа; тяжесть симптомов значительно уменьшилась в течение 4 нед. на фоне лечения рисперидоном в дозе 4 мг и психообразования. Состояние оставалось стабильным в течение 1 года приёма рисперидона вплоть до последней плановой консультации, на которой пациент отрицал какие-либо нежелательные реакции.

Лечение

Проведено психообразование, назначен флуоксетин (20 мг), однако лечение было прекращено через 1 нед. Психообразование включало 2 коротких сессии, посвящённых установлению контакта, разъяснению вопросов физиологии выработки и выделения семенной жидкости и тому, что они не являются патологическими, а также связи между разумом и телом и соответствующими изменениями в половых органах. Спустя примерно 6 мес. пациент повторно обратился за консультацией, высказывая стойкое убеждение в том, что его мозг и тело «вытекают» вместе с семенной жидкостью, вследствие чего возникли нарушения внимания и концентрации и утомляемость, которые он связывал с просмотром порнографических видеороликов и употреблением невегетарианской пищи в последние 2 мес. Он постоянно искал подтверждения своих убеждений у родителей и друзей, зачастую проявляя к ним агрессию при возникновении возражений. По совету членов семьи отказался от мастурбации и употребления невегетарианской пищи, однако по-прежнему высказывал озабоченность на ту же тему в связи с ночными семяизвержениями. Он прекратил посещение колледжа и в течение дня неоднократно демонстрировал приступы плаксивости.

ОБСУЖДЕНИЕ

У обоих наших пациентов в начальном периоде заболевания отмечались жалобы и симптомы, характерные для культурального синдрома СД, а убеждения, касавшиеся влагалищных выделений в случае 1 и потери семенной жидкости в случае 2, не были верифицированы как развивающееся бредовое расстройство. У женщин СД встречается относительно редко в сравнении с мужчинами. Мужчины обычно сообщают о симптомах, связанных с чувством вины по поводу мастурбации, тогда как женщины обычно высказывают жалобы в отношении влагалищных выделений [1].

По мере наблюдения за течением заболевания был определен бредовой уровень идей, касающихся потери семенной жидкости и белых выделений, перешли в бредовые. В обоих случаях убеждения о потере семенной жидкости и белом влагалищном секрете сохранялись на протяжении более чем 1 мес., определялись высокой степенью убеждённости и влияли на биологическое и социальное функционирование. Содержание идей стало нелепым, иррациональным, пациенты были поглощены размышлениями на эту тему, не поддающимся разубеждению и сопровождавшимися грустью и тревогой в течение всего дня. Они проявляли агрессию в отношении членов семьи и друзей, возражавших их стойким патологическим убеждениям. Указанные черты свидетельствуют о о признаках бредового расстройства [8]. Бредовые идеи относительно соматических функций, сохраняясь на протяжении более чем 1 мес. и не сопровождались иными симптомами шизофрении, что позволило установить диагноз бредового расстройства соматического типа [7]. Отмечена нехватка данных о факторах, которые могли бы играть роль в переходе культурно-определяемых симптомов в бред. Данные других исследований позволяют предположить, что пациенты, относящиеся к группе высокого риска психоза и демонстрирующие аттенуированные психотические симптомы, могут быть подвержены переходу от обсессий и сверхценных идей к бредовым идеям в рамках симптомов шизофрении, что некоторыми авторами определяется как шизообсессивное расстройство [4]. В представленных нами случаях проявления СД могут являться продромальными симптомами бредового расстройства, которое наравне с шизофренией принадлежит более широкой группе неаффективных психотических расстройств [9].

Эти клинические наблюдения отличаются от описанного другими авторами случая Дхат-подобного бреда, при котором у пациента имела место кататония [2]. Они также отличаются от серии случаев, при которых до возникновения коро-подобного соматического бреда отсутствовали ранние проявления в виде культурального синдрома коро [6]. В изученных наблюдениях нарушения, которые были выявлены до развития Дхат-подобных бредовых идей, имели сходство с классическим СД. Кроме того, в ранее опубликованной работе состояние пациента не улучшилось на фоне лечения, и бредовые идеи усугубились, тогда как в описанных нами случаях бред развился, когда пациенты не получали лечения. Ограничением публикации является недостаток информации об адекватных дозах препаратов и длительности лечения при назначении психотропных средств, а также о том, трансформируются ли сверхценные идеи, связанные с потерей семенной жидкости или влагалищных выделений, в бредовые идеи при неадекватном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дхат-подобный бред можно рассматривать как отдельное от СД явление, поскольку бредовые идеи соответствуют критериям бредового расстройства и отличны от классического описания культурно-опосредованных синдромов. Но СД, который обычно относят к культурно- опосредованным синдромам, может представлять собой продромальные симптомы психотического расстройства, что требует дальнейшего изучения. Кроме того, в дальнейших исследованиях необходимо сосредоточиться на установлении адекватных доз препаратов и длительности лечения, а также на определении лиц с СД, относящихся к группе риска и нуждающихся в адекватном последующем наблюдении в связи с последующим возможным возникновением психотических явлений.

¹ DSM Library [Internet]. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; 2023 [дата обращения: 01.09.2023]. Доступ по ссылке: https://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596

Об авторах

Банерджи Дебанджан

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.djan88@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8152-9798
Scopus Author ID: 57191832268
https://www.researchgate.net/profile/Debanjan-Banerjee-3/research

MD, DM, Consultant geriatric psychiatrist

Бхаттачарджи Дебанджан

Email: dr.Djan88@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7431-0189

MBBS, MD (Psychiatry), Medical Specialist, Department of Psychiatry

Список литературы

Дополнительные файлы