Распространенность расстройств пищевого поведения у пациентов с биполярным расстройством: обзор предметного поля

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Биполярное аффективное расстройство (БАР) характеризуется высоким уровнем коморбидности с другими психическими заболеваниями [1]. К наиболее часто сопутствующим БАР психическим нарушениям относятся расстройства пищевого поведения (РПП), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройства тревожного спектра и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [2]. Коморбидные состояния зачастую возникают у пациентов с БАР за несколько лет до развития первых аффективных эпизодов. Этот факт необходимо учитывать во время диагностики, лечения и оценки прогноза дальнейшего течения заболевания [2].

Коморбидное течение БАР и РПП, таких как нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ) и приступообразное переедание (ПП), заслуживает особого внимания. Это связано с тем, что данные расстройства демонстрируют определенное сходство клинических проявлений, связанных с пищевым поведением и эмоциональной регуляцией. Так, депрессия в рамках БАР характеризуется высокой частотой атипичных симптомов, таких как повышенный аппетит, переедание (гиперфагия) и увеличение массы тела [3]. Эти явления также типичны для НБ и ПП, поскольку пациенты зачастую испытывают чувство вины и симптомы гипотимии после переедания [3]. Напротив, депрессия с меланхолическими чертами и (гипо-)маниакальными эпизодами сопровождается снижением аппетита и потерей массы тела, хотя некоторые пациенты с НА могут отмечать улучшение настроения и даже эйфорию на фоне снижения массы тела [4–6]. Коморбидное течение БАР и РПП отличается некоторыми клиническими особенностями, в том числе более высокой распространенностью среди женщин, более ранним дебютом аффективного расстройства, более тяжелым течением, большей частотой сопутствующих патологий и суицидальных попыток [7, 8]. Значимым аспектом является связь коморбидного течения БАР и РПП с увеличением массы тела, ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа, которые не могут быть объяснены исключительно влиянием психотропных препаратов [9, 10].

Высокий уровень коморбидности РПП и БАР может объясняться общими биологическими механизмами развития. В частности, предполагается, что РПП и БАР объединены сходными геномными областями, участвующими в процессах нейроразвития и нейропротекции [8, 11, 12]. Кроме того, для РПП и БАР характерны определенные нейроэндокринные изменения. Например, обнаружено, что системы пептидных гормонов, таких как лептин и грелин, связаны с изменениями аппетита и массы тела, способствующими увеличению риска ожирения [13, 14].

Несмотря на наблюдаемый рост числа исследований, касающихся коморбидного течения РПП и БАР, научные данные на эту тему остаются слабо систематизированными. Это связано с гетерогенностью используемых исследовательских методов и изменениями в классификациях психических расстройств, в частности, разделением БАР на I и II типы, а также выделением ПП в отдельную диагностическую категорию. Кроме того, одним из наиболее значимых достижений в психиатрии является изучение проявлений коморбидного течения РПП и БАР у мужчин, поскольку РПП не могут считаться исключительно женской болезнью и обнаруживаются также и у мужчин.

Таким образом, целью данного исследования было проведение литературного обзора предметной области на основании опубликованных данных о распространенности различных вариантов РПП среди пациентов с БАР I и II типов с учетом половых и клинических характеристик коморбидного течения данных расстройств.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска

Обзор был составлен в соответствии с расширенным протоколом «Предпочтительные сообщения для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) для литературных обзоров предметной области (PRISMA-ScR) [15, 16]. Поиск проводился в электронной базе данных MEDLINE с января 1994 г. по сентябрь 2022 г. с помощью следующих ключевых слов: («Биполярное расстройство» ИЛИ «биполярное аффективное расстройство» ИЛИ «биполярная депрессия» ИЛИ «мания» ИЛИ «гипомания») И («расстройства пищевого поведения» ИЛИ «нервная анорексия» ИЛИ «нервная булимия» ИЛИ «приступообразное переедание») И («распространенность» ИЛИ «частота» ИЛИ «коморбидность» ИЛИ «клинические характеристики»). Указанный временной интервал выбран в связи с тем, что в 1994 г. было опубликовано «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», 4-е издание (DSM-IV), где были впервые описаны БАР II типа и ПП.

Критерии включения

Использовались следующие критерии включения: (1) оригинальные исследования, содержавшие выборку пациентов с диагностированным БАР или БАР I или II типа; (2) оригинальные исследования, содержавшие выборку пациентов с диагностированными НА, НБ, ПП или неуточненным РПП; (3) для постановки диагноза РПП или БАР использовались диагностические критерии DSM-IV, DSM-5 или МКБ-10.

Исследования не соответствовали критериям включения, если в них принимали участие пациенты с диагностированными большим депрессивным расстройством, депрессивным эпизодом, дистимией или расстройствами шизофренического спектра. Исследования с заранее отобранными участниками с БАР и коморбидным РПП также исключались в связи с риском завышения результатов.

Стратегия оценки

Из включенных исследований извлекались следующие данные: название, авторы, год публикации, страна, тип исследования, диагностические инструменты, абсолютные и относительные показатели частоты встречаемости РПП у пациентов с БАР и БАР — у пациентов с РПП, стратифицированные по полу и ранее описываемым типам данных расстройств. Данные были независимо извлечены одним из авторов (Яной Яковлевой) и валидированы двумя другими авторами обзора (Евгением Касьяновым и Галиной Мазо).

Синтез данных

Аналитическая техника, использованная для данного обзора, включала дескриптивный анализ включенных исследований. Сначала нами были извлечены абсолютные и относительные показатели частоты встречаемости различных РПП у пациентов с БАР (I и II типы) и наоборот. Затем были извлечены абсолютные и относительные показатели частоты встречаемости РПП и БАР среди мужчин и женщин. Относительная частота (%) рассчитывалась на основании общего числа пациентов в случае, если в оригинальном исследовании указывался лишь абсолютный показатель. Кроме того, показатели относительной частоты рассчитывались для следующих групп участников: «любой тип БАР», включая пациентов с БАР I и II типов, и «любой тип РПП», включая по крайней мере НА и НБ или все три ранее описанных формы РПП. На основании полученных данных нами оценивались распространенность на протяжении жизни и текущая распространенность. Первый показатель описывает распространенность расстройства в течение всей жизни. Текущая распространенность описывает распространенность расстройства на настоящий момент. Статистическая значимость различий не оценивалась при сравнении распространенности между группами. Следовательно, результаты отражают лишь номинальные различия относительных показателей распространенности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 514 публикаций, полученных путем поиска в базе данных, 49 соответствовали критериям включения. После прочтения полного текста статей, в окончательный количественный анализ нами было включено 41 оригинальное исследование [7, 8, 17–59]. Сначала будут проанализированы результаты систематических обзоров и метаанализов. Затем будет проведен анализ оригинальных исследований, включенных в обзор.

Систематические обзоры и метаанализы

Систематический обзор и метаанализ, проведенные Fornaro и соавт., включали 36 исследований с участием 15 084 пациентов с диагностированным БАР и 11 исследований с участием 15 146 пациентов с диагностированным РПП различных типов [17]. Результаты метаанализа продемонстрировали, что распространенность НА находилась на уровне 3,8% (95% ДИ=2–6%), НБ — 7,4% (95% ДИ=6–10%) и ПП — 12,5% (95% ДИ=9,4–16,6%) среди пациентов, у которых БАР было основным диагнозом [17]. В то же время, распространенность БАР составляла 2% (95% ДИ=1–2%), НБ — 6,7% (95% ДИ=12–29,2%) и ПП — 9,1% (95% ДИ=3,3–22,6%) среди пациентов с основным диагнозом НА. Высказано предположение о том, что у пациентов с БАР II типа с бо́льшей вероятностью отмечается коморбидное РПП [17]. Хотя аналогичная тенденция наблюдалась для НА и ПП, это не было справедливо для НБ, которая чаще выявлялась у пациентов с БАР I типа [17]. С коморбидным течением БАР и НА чаще сталкивались женщины и пациенты более молодого возраста [17]. Пациенты с коморбидными БАР и НБ/ПП так же чаще были женского пола и с бо́льшей вероятностью страдали ожирением [17]. Кроме того, авторы отмечают, что при бо́льшем числе пациентов с БАР, принимающих антидепрессанты, отмечаются более низкие уровни коморбидности с НБ [17].

Согласно систематическому обзору Álvarez Ruiz и соавт. (2015), включавшему 93 исследования, распространенность РПП среди пациентов с диагностированным БАР варьировала от 5,3% до 31% [18]. Коморбидные РПП у пациентов с БАР были ассоциированы с более ранним дебютом аффективного расстройства (особенно в случае НА), большей тяжестью симптомов, большим числом аффективных эпизодов (в частности, депрессивных), повышенным риском суицида, а также бо́льшей частотой коморбидных состояний (особенно расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, и тревожных расстройств) и ожирения в сравнении с БАР без коморбидных состояний [18]. Также была выявлена отрицательная корреляция между распространенностью РПП, мужским полом и наличием партнера [18].

Согласно другому систематическому обзору McDonald и соавт. (2019), включавшему 39 исследований с участием пациентов с БАР, распространение какого-либо РПП среди пациентов с диагностированным БАР составляло от 1,9% до 33,3% [19]. Распространенность на протяжении жизни и текущая распространенность НА у пациентов с БАР находилась в пределах от 0,2% до 15,5%, НБ — от 0,01% до 15% и ПП — от 2,6% до 30,0% [19]. В четырех из шести исследований расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и нестабильность фона настроения чаще отмечались у пациентов с коморбидными БАР и РПП в сравнении с пациентами, имеющими только диагноз БАР [19]. В пяти из девяти исследований сообщалось о значительно более высокой частоте суицидальных попыток у пациентов с коморбидными БАР и РПП в сравнении с пациентами только с БАР, что может свидетельствовать о скрытой импульсивности и эмоциональной дисфункции [19]. Результаты анализа подгрупп из пяти исследований указывают на сходную частоту коморбидного течения РПП при БАР I и II типов [19].

Данные другого систематического обзора, проведенного Thiebaut и соавт. в 2019 г. и включавшего 79 работ (в шесть исследований вошли участники из общей популяции, в 34 — пациенты с БАР и в 39 — пациенты с РПП), продемонстрировали, что от 0,6% до 33,3% пациентов с основным диагнозом БАР страдали сопутствующим РПП [20]. В свою очередь, до 35,8% пациентов с основным диагнозом РПП страдали сопутствующим БАР [20]. Чаще всего у пациентов с БАР отмечались НА по типу переедания-очищения, НБ и ПП [20]. Для НА связь с БАР была менее значимой в сравнении с другими РПП [20]. Хотя возраст манифестации БАР был ниже в случае наличия коморбидного РПП, возраст манифестации РПП, по-видимому, не зависит от наличия коморбидного БАР [20]. Кроме того, распространенность РПП была независимой от типа БАР [20].

Оригинальные исследования коморбидности РПП и БАР

Из 41 оригинального исследования, включенного в настоящий обзор, 33 были направлены на определение распространенности РПП у пациентов с БАР и 8 — распространенности БАР у пациентов с РПП (см. табл. 1 и табл. 2). Данные исследования характеризовались гетерогенностью в отношении использованных методов, включая тип показателя распространенности (текущий или на протяжении жизни) и диагностические инструменты. В 25 из 33 исследований была представлена распространенность РПП на протяжении жизни. Наиболее низкий показатель распространенности какого-либо РПП на протяжении жизни среди пациентов с БАР, полученный Berkol и соавт., составил 2,2% [27], а наиболее высокий, приведенный Fornaro и соавт., — 31,1% [41]. Наибольшая текущая распространенность РПП среди пациентов с БАР была несколько ниже и достигала 26,6% [26]. Показатели распространенности НА в течение жизни среди пациентов с БАР варьировали от 0,6% до 15,5%, НБ — от 1,8% до 19,5% и ПП — от 2,3% до 28,8%. Распространенность коморбидных НА и НБ среди пациентов с БАР была указана в одном исследовании, проведенном Balzafiore и соавт., и составила 13% [23].

 

Таблица 1. Распространенность РПП среди пациентов с БАР в зависимости от пола и типа БАР

Источник	Страна	Тип исследования	Диагностические методы	Тип показателя распространенности	Тип РПП	Распространенность РПП
						Всего	по типу БАР (I/II)	по полу (женский/мужской)
Lee Y et al., 2022 [21]	Южная Корея	Поперечное	DIGS, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	10,3% (n=14)	Н/П	Н/П
					НА	1,5% (n=2)	Н/П	Н/П
					НБ	8,8% (n=12)	Н/П	Н/П
Karanti A et al., 2019 [22]	Швеция	Поперечное	MINI, DSM-IV	Н/П	Любой тип РПП	2,1% (n=186)	1,2% (n=57)	Н/П
							3,3% (n=129)
Balzafiore DR et al., 2017 [23]	США	Проспективное	SCID-IV, MINI, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	15,1% (n=76)	14% (n=34)	22,5% (n=66)
							16% (n=42)	4,7% (n=10)
					НА	3,3% (n=17)	Н/П	Н/П
					НБ	6,5% (n=33)	Н/П	Н/П
					НА+НБ	13% (n=10)	Н/П	Н/П
					РПП неуточненное	21% (n=16)	Н/П	Н/П
Bobo WV et al., 2018 [24]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	НБ	14,3% (n=210)	Н/П	Н/П
					ПП	20,5% (n=301)	Н/П	Н/П
Boulanger H et al., 2017 [25]	Франция	Поперечное	SCID, DSM-IV, BES	На протяжении жизни	ПП	18,6% (n=27)	15,1% (n=13)	24,3% (n=20)
							23% (n=14)	11,1% (n=7)
McElroy SL et al., 2016 [26]	США	Поперечное	SCID, EDDS, DSM-IV, DSM-5	Текущая	Любой тип РПП	26,6% (n=291)	24,7% (n=173)	31,5% (n=214)
							30% (n=118)	18,5% (n=77)
					НА	0,2% (n=2)	0% (n=0)	0,3% (n=2)
							0,5% (n=2)	0% (n=0)
					НБ	14,7% (n=160)	14% (n=98)	17,5% (n=119)
							15,7% (n=62)	9,9% (n=41)
					ПП	11,8% (n=129)	10,7% (n=75)	13,7% (n=93)
							13,7% (n=54)	8,6% (n=36)
Berkol TD et al., 2016 [27]	Турция	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	2,2% (n=5)	Н/П	Н/П
Holtzman JN et al., 2016 [28]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	15,1% (n=76)	Н/П	22,5% (n=66)
								4,8% (n=10)
Goffin KC et al., 2016 [29]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	15,4% (n=76)	14,2% (n=34)	Н/П
							16,5% (n=42)
Woldeyohannes HO et al., 2015 [30]	Канада	Поперечное	MINI, DSM-5	Текущая	ПП	25,4% (n=78)	Н/П	Н/П
Liu X et al., 2015 [8]	США	Поперечное	DIGS, DSM-IV	Текущая / Н/П	Любой тип РПП	8,4% (n=184)	Н/П	12,3% (n=158)
								2,9% (n=26)
					НА	3% (n=66)	Н/П	Н/П
					НБ	5% (n=109)	Н/П	Н/П
					РПП неуточненное	0,4% (n=9)	Н/П	Н/П
Baek JH et al., 2014 [31]	Южная Корея	Поперечное	SCID, DIGS, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	7% (n=29)	6,3% (n=14)	9% (n=25)
							7,7% (n=15)	2,9% (n=4)
					НА	1% (n=4)	0,9% (n=2)	1,4% (n=4)
							1% (n=2)	0% (n=0)
					НБ	6% (n=25)	5,4% (n=12)	7,5% (n=21)
							6,7% (n=13)	2,9% (n=4)
Nery FG, et al 2014 [32]	Бразилия	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	9,5% (n=46)	Н/П	Н/П
					НА	2,5% (n=12)	Н/П	Н/П
					НБ	4,8% (n=23)	Н/П	Н/П
					ПП	2,3% (n=11)	Н/П	Н/П
McElroy SL et al., 2013 [33]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	Текущая	ПП	9,5% (n=68)	Н/П	Н/П
Perugi G et al., 2013 [34]	Италия	Поперечное	MINI, DSM-IV	Текущая	Любой тип РПП	4,5% (n=9)	4,5% (n=9)	Н/П
							Н/П
					НА	1,5% (n=3)	Н/П	Н/П
					НБ	3% (n=6)	Н/П	Н/П
Azorin JM et al., 2013 [35]	Франция	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	18,3% (n=200)	18,3% (n=200)	28,9% (n=182)
							Н/П	3,9% (n=18)
					НА	4,7% (n=51)	Н/П	7,3% (n=46)
								1,1% (n=5)
					НБ	13,7% (n=149)	Н/П	21,7% (n=136)
								2,8% (n=13)
Gao K et al., 2013 [36]	США	Поперечное	MINI-STEP-BD, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	10,8% (n=18)	Н/П	Н/П
					НА	0,6% (n=1)	Н/П	Н/П
					НБ	10,2% (n=17)	Н/П	Н/П
Seixas C et al., 2012 [37]	Бразилия	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	5,3% (n=19)	Н/П	7,2% (n=18)
								0,9% (n=1)
					НА	2,2% (n=8)	Н/П	3,2% (n=8)
								0% (n=0)
					НБ	3% (n=11)	Н/П	4% (n=10)
								0,9% (n=1)
McElroy SL et al., 2011 [7]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	14,3% (n=125)	14,4% (n=102)	21% (n=104)
							13,7% (n=23)	5,5% (n=21)
					НА	3,1% (n=27)	2,8% (n=20)	4,5% (n=27)
							3,1% (n=7)	0% (n=0)
					НБ	4,8% (n=42)	4,7% (n=33)	7,5% (n=37)
							5,4% (n=9)	1,3% (n=5)
					ПП	8,8% (n=77)	8,9% (n=63)	12,3% (n=61)
							8,9% (n=14)	4,2% (n=16)
Schoofs N et al. 2011 [38]	Германия	Проспективное	DSM-IV	На протяжении жизни	ПП	28,8% (n=15)	Н/П	28,8% (n=15)
								0% (n=0)
Brietzke E et al., 2011 [39]	Бразилия	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	14,6% (n=20)	14,6% (n=20)	14,6% (n=20)
							Н/П	Н/П
					НА	2,9% (n=4)	Н/П	Н/П
					НБ	2,9% (n=4)	Н/П	Н/П
					ПП	8,7% (n=12)	Н/П	Н/П
Baek JH et al., 2010 [40]	Южная Корея	Поперечное	DIGS, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	14,3% (n=15)	8,7% (n=6)	Н/П
							27,3% (n=9)
Fornaro M et al., 2009 [41]	Италия	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	31,1% (n=46)	Н/П	31,1% (n=46)
								Н/П
					НА	15,5% (n=23)	Н/П	Н/П
					НБ	5,4% (n=8)	Н/П	Н/П
					НА+НБ	2% (n=3)	Н/П	Н/П
					ПП	14,2% (n=21)	Н/П	Н/П
Wildes JE et al., 2008 [42]	США	Поперечное	DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	21% (n=17)	Н/П	24,5% (n=13)
								14,3% (n=4)
					НА	7,4% (n=6)	Н/П	11,3% (n=6)
								0% (n=0)
					НБ	8,6% (n=7)	Н/П	9,4% (n=5)
								7,1% (n=2)
					НА+НБ	2,5% (n=2)	Н/П	3,8% (n=2)
								0% (n=0)
					ПП	11,1% (n=9)	Н/П	13,2% (n=7)
								7,1% (n=2)
Perugi G et al., 2006 [43]	Италия	Поперечное	SСID, DSM-IV, DSM III-R	На протяжении жизни	НБ	19,5% (n=16)	0% (n=0)	Н/П
							19,8% (n=16)
Pashinian A et al., 2006 [44]	Израиль	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	14,3% (n=8)	Н/П	Н/П
					НА	1,8% (n=1)	Н/П	Н/П
					НБ	1,8% (n=1)	Н/П	Н/П
					ПП	10,7% (n=6)	Н/П	Н/П
Ramacciotti CE et al., 2005 [45]	Италия	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	НБ	9,8% (n=5)	Н/П	22,7% (n=5)
								0% (n=0)
					ПП	17,7% (n=9)	Н/П	13,6% (n=3)
								20,7% (n=6)
Baldassano CF et al., 2005 [46]	США	Поперечное	MINI, DSM-IV	Текущая	НБ	7,5% (n=36)	5,7% (n=21)	11,6% (n=33)
							13,1% (n=15)	1,5% (n=3)
MacQueen GM et al., 2003 [47]	Канада	Проспективное	SCID, DSM-IV	Текущая	Любой тип РПП	18,1% (n=25)	Н/П	Н/П
					НА	2,9% (n=4)	Н/П	Н/П
					НБ	6,5% (n=9)	Н/П	Н/П
					ПП	8,7% (n=12)	Н/П	Н/П
Vieta E et al., 2001 [48]	Испания	Поперечное	SСID, DSM-IV, DSM III-R	На протяжении жизни	НБ	2,3% (n=3)	2,3% (n=3)	Н/П
							Н/П
McElroy SL et al., 2001 [49]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	5,9% (n=17)	4,6% (n=11)	Н/П
							12,2% (n=6)
					НА	2,1% (n=6)	1,7% (n=4)	Н/П
							4,1% (n=2)
					НБ	3,8% (n=11)	3,3% (n=8)	Н/П
							6,1% (n=3)
Pini S et al., 1999 [50]	Италия	Поперечное	SCID, DSM-III-R	На протяжении жизни	Любой тип РПП	6,4% (n=8)	Н/П	Н/П
					НА	2,4% (n=3)	Н/П	Н/П
					НБ	4% (n=5)	Н/П	Н/П
Edmonds LK et al., 1998 [51]	Новая Зеландия	Поперечное	DIGS, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип РПП	7,2% (n=4)	Н/П	Н/П

Примечание: Н/П — неприменимо, BES — шкала приступообразного переедания (Binge Eating Scale), DIGS — диагностическое интервью для генетических исследований (Diagnostic Interview for Genetic Studies), DSM — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, EDDS — диагностическая шкала для расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Diagnostic Scale), MINI — краткий международный нейропсихиатрический опросник (Mini International Neuropsychiatric Interview), MINI-STEP-BD — краткий международный нейропсихиатрический опросник систематического улучшения лечения для биполярного расстройства (Mini International Neuropsychiatric Interview Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) версии 5.0.0, SCID — структурированное клиническое интервью для DSM (Structured Clinical Interview for DSM).

 

Таблица 2. Распространенность БАР среди пациентов с РПП в зависимости от пола и типа РПП

Источник	Страна	Тип исследования	Диагностические методы	Тип показателя распространенности	Тип БАР	Распространенность БАР
						Всего	по типу РПП (НА/НБ/ПП/РПП неуточненное)	по полу (женский/мужской)
Radon L et al., 2022 [52]	Франция	Поперечное	Short-CIDI, DSM-5	На протяжении жизни	Любой тип БАР	11,3% (n=20)	Н/П	Н/П
Thiebaut S et al., 2019 [53]	Франция	Поперечное	Медицинская документация, MINI, DSM-5	На протяжении жизни	Любой тип БАР	11,5% (n=30)	3,5% (n=9)	11,5% (n=30)
							4,2% (n=11)
							1,9% (n=5)	Н/П
							1,9% (n=5)
					БАР I типа	4,6% (n=12)	0,7% (n=2)	4,6% (n=12)
							1,9% (n=5)
							1,1% (n=3)	Н/П
							0,7% (n=2)
					БАР II типа	6,9% (n=18)	2,6% (n=7)	6,9% (n=18)
							2,3% (n=6)
							0,7% (n=2)	Н/П
							1,1% (n=3)
Tseng MM et al., 2017 [54]	Китай	Поперечное	SCID, MINI, DSM-5	Текущая	Любой тип БАР	41,4% (n=94)	4% (n=9)	38,3% (n=77)
							18% (n=41)
							14,5% (n=33)	65,4% (n=17)
							4,8% (n=11)
					БАР I типа	17,2% (n=39)	2,2% (n=5)	Н/П
							7% (n=16)
							6,1% (n=14)
							1,7% (n=4)
					БАР II типа	24,2% (n=55)	1,8% (n=4)	Н/П
							11% (n=25)
							8,4% (n=19)
							3,1% (n=7)
Tseng MM et al., 2016 [55]	Тайвань	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип БАР	35,7% (n=103)	3,1% (n=9)	81,5% (n=84)
							15,6% (n=45)
							12,9% (n=37)	18,5% (n=19)
							4,2% (n=12)
					БАР I типа	16% (n=46)	2% (n=6)	Н/П
							6,2% (n=18)
							6% (n=17)
							1,7% (n=5)
					БАР II типа	19,7% (n=57)	1% (n=3)	Н/П
							9,3% (n=27)
							7% (n=20)
							2,4% (n=7)
Welch E et al., 2016 [56]	Швеция	Проспективное	DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип БАР	4,1% (n=35)	Н/П	Н/П
							Н/П
							4,1% (n=35)
							Н/П
Godart N et al., 2015 [57]	Франция	Поперечное	MINI, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип БАР	18% (n=49)	9,2% (n=25)	18% (n=49)
							8,8% (n=24)
							Н/П	Н/П
							Н/П
					БАР I типа	15,5% (n=42)	7,7% (n=21)	15,5% (n=42)
							7,7% (n=21)
							Н/П	Н/П
							Н/П
					БАР II типа	2,5% (n=7)	1,4% (n=4)	2,5% (n=7)
							1,1% (n=3)
							Н/П	Н/П
							Н/П
Campos RN et al., 2013 [58]	Бразилия	Поперечное	SCID, DSM-IV, Цюрихские критерии для расстройств биполярного спектра	На протяжении жизни	Любой тип БАР	68,1% (n=47)	Н/П	68,1% (n=47)
								Н/П
					БАР I типа	26% (n=18)	Н/П	26% (n=18)
								Н/П
					БАР II типа	8,7% (n=6)	Н/П	8,7% (n=6)
								Н/П
Lilenfeld LR et al., 2008 [59]	США	Поперечное	SCID, DSM-IV	На протяжении жизни	Любой тип БАР	3,2% (n=1)	Н/П	3,2% (n=1)
							Н/П
							3,2% (n=1)	Н/П
							Н/П

Примечание: Н/П — неприменимо, Short-CIDI — короткий структурированный международный диагностический опросник (Composite International Diagnostic Interview Short), DSM — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, MINI — краткий международный нейропсихиатрический опросник (Mini International Neuropsychiatric Interview), SCID — структурированное клиническое интервью для DSM (Structured Clinical Interview for DSM).

 

Влияние пола на распространенность РПП среди пациентов с диагностированным БАР оценивалось в 10 исследованиях. Распространенность какого-либо РПП на протяжении жизни была номинально выше у женщин, чем у мужчин с БАР (см. табл. 1). В 10 работах среди пациентов с БАР определялась распространенность РПП на протяжении жизни, стратифицированная по полу. Общая распространенность какого-либо типа РПП на протяжении жизни была номинально выше у женщин, чем у мужчин с БАР (см. табл. 1). В восьми исследованиях распространенность РПП на протяжении жизни изучалась как показатель, зависящий от типа БАР. В частности, в семи работах сообщалось о номинально более высоких уровнях РПП на протяжении жизни среди пациентов с БАР II типа в сравнении с таковыми у пациентов с БАР I типа [23, 25, 29, 31, 40, 43, 49]. В восьми работах распространенность РПП на протяжении жизни оценивалась на основании подтипов БАР. В семи из них обнаружены номинально более высокие уровни РПП на протяжении жизни среди пациентов с БАР II типа в сравнении с пациентами с БАР I типа [23, 25, 29, 31, 40, 43, 49].

Отдельный анализ проводился для оценки распространенности БАР среди пациентов с РПП (см. табл. 2). Наименьшая распространенность БАР на протяжении жизни среди пациентов с РПП описана в работе Radon и соавт., где она составила 11,3% [52], тогда как наивысший показатель в 68,1% отмечен в работе Campos и соавт. [58]. В трех из пяти работ, где дополнительно оценивался тип БАР у пациентов с РПП, была выявлена номинально более высокая распространенность БАР II типа среди пациентов с РПП в сравнении с пациентами без РПП. Распространенность БАР I типа среди пациентов с НА варьировала от 0,7% до 7,7%; среди пациентов с НБ — от 1,9% до 7,7%; среди пациентов с ПП — от 1,1% до 6%. В свою очередь, распространенность БАР II типа среди пациентов с НА находилась в пределах от 1% до 2,6%; среди пациентов с НБ — от 1,1% до 9,3%; среди пациентов с ПП — от 0,7% до 7%. Единственное исследование, где была предпринята попытка оценить текущую распространенность БАР у пациентов с РПП, выявило парадоксально высокие показатели, составившие 41,4% для любого типа БАР, 17,2% для БАР I типа и 24,2% для БАР II типа [54]. Парадокс заключается в том, что уровни текущей распространенности обычно ниже распространенности на протяжении жизни, что вновь указывает на проблему гетерогенности методов исследований. Стратификация по полу проводилась лишь в двух работах и показала противоречивые результаты [54, 55].

В табл. 3 обобщены основные клинические характеристики и исходы коморбидного течения РПП и БАР с учетом сопутствующих психических и соматических нарушений и различных осложнений. Следует отметить, что наличие РПП у пациентов с БАР было ассоциировано с признаками более тяжелого клинического течения болезни, суицидальными попытками и более частыми коморбидными психическими патологиями (в частности ОКР и тревожными расстройствами). Кроме того, пациенты с коморбидными РПП и БАР с бо́льшей вероятностью демонстрировали симптомы атипичной депрессии, такие как реактивность фона настроения, повышенный аппетит и чувствительность в межличностных отношениях, которые, как правило, проявляются в рамках течения биполярной депрессии [63].

 

Таблица 3. Клинические характеристики коморбидного течения РПП и БАР

Характеристики	Проявление	Источник
Клинические симптомы	Неустойчивый фон настроения	Boulanger H et al., 2018 [25]
	Повышенный аппетит	Perugi G et al., 2006 [43]
	Реактивность настроения	Perugi G et al., 2006 [43] Boulanger H et al., 2018 [25]
	Импульсивность	Boulanger H et al., 2018 [25] Berkol TD et al., 2016 [27] Tseng MM et al., 2017 [54] Tseng MM et al., 2016 [55]
	Социальная изоляция	Perugi G et al., 2006 [43]
	Чувствительность в межличностных отношениях	Perugi G et al., 2006 [43]
Коморбидные расстройства	ОКР	Liu X et al., 2016 [8] Radon L et al., 2022 [52] Tseng MM et al., 2016 [55] Woldeyohannes HO et al., 2016 [30]
	Зависимости	Liu X et al., 2016 [8] Balzafiore DR et al., 2017 [23] Boulanger H et al., 2018 [25] Brietzke E et al., 2011 [39] Tseng MM et al., 2017 [54] Tseng MM et al., 2016 [55] Thiebaut S et al., 2019 [53] Woldeyohannes HO et al., 2016 [30]
	Злоупотребление алкоголем/психоактивными веществами	Boulanger H et al., 2018 [25] Tseng MM et al., 2017 [54]
	ПТСР	Woldeyohannes HO et al., 2016 [30]
	Гиперлипидемия	McAulay C et al., 2021 [60]
	Сахарный диабет 2-го типа	McAulay C et al., 2021 [60]
Течение	Ранний дебют аффективного расстройства	Anna V et al., 2009 [78] McElroy SL et al., 2011 [7] Liu X et al., 2016 [8] Balzafiore DR et al., 2017 [23] McElroy SL et al., 2001 [49] Brietzke E et al., 2011 [39]
	Большое число депрессивных эпизодов	Anna V et al., 2009 [78] Wildes JE et al., 2007 [12] Brietzke E et al., 2011 [39]
	Быстрая цикличность	McElroy SL et al., 2011 [7] Fornaro M et al., 2010 [41] Liu X et al., 2016 [8] Balzafiore DR et al., 2017 [23] McElroy SL et al., 2001 [49] Seixas C et al., 2012 [37]
Осложнения	Суицидальные попытки	McElroy SL et al., 2011 [7] McElroy SL et al., 2016 [26] McElroy SL et al., 2013 [33] Liu X et al., 2016 [8] Balzafiore DR et al., 2017 [23] Berkol TD et al., 2016 [27] Brietzke E et al., 2011 [39] Thiebaut S et al., 2019 [53] Tseng MM et al., 2017 [54] Tseng MM et al., 2016 [55] Seixas C et al., 2012 [37] Goffin KC et al., 2016 [29] Woldeyohannes HO et al., 2016 [30]
	Повышенная масса тела/Высокий ИМТ	McElroy SL et al., 2016 [26] Fornaro M et al., 2010 [41] Perugi G et al., 2006 [43] McElroy SL et al., 2011 [7] Wildes JE et al., 2007 [12] Tseng MM et al., 2017 [54] Tseng MM et al., 2016 [55] McAulay C et al., 2021 [60] Wildes JE et al., 2008 [42]
	Ожирение	McElroy SL et al., 2016 [26] McElroy SL et al., 2011 [7] Wildes JE et al., 2007 [12] McElroy SL et al., 2013 [33] McAulay C et al., 2021 [60] Wildes JE et al., 2008 [42]

Примечание: ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство, ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство, ИМТ — индекс массы тела.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Основные результаты

В настоящем литературном обзоре предметной области был проведен анализ 4 систематических обзоров и 41 оригинального исследования. Предметом обзора являлась распространенность различных типов РПП среди пациентов с БАР I и II типов в контексте пола и клинических характеристик коморбидного течения данных расстройств. На основании результатов исследования было обнаружено, что уровень распространенности РПП среди пациентов с диагностированным БАР достигает 60%. Коморбидное течение БАР и РПП было ассоциировано с менее благоприятным прогнозом, более высокими уровнями суицидальных мыслей и попыток, бременем коморбидных расстройств, более высоким индексом массы тела (ИМТ), ожирением и метаболическими нарушениями.

Преимущества и ограничения исследования

Преимущества данного обзора включают изучение распространенности РПП при различных типах БАР и наоборот. Также особое внимание уделялось распространенности данных заболеваний в зависимости от пола. Исследование диагностических инструментов, использованных в оригинальных исследованиях, позволило уточнить типы распространенности и диагностические характеристики БАР и РПП.

Ограничения данного обзора связаны с широкими критериями включения, приводящими к гетерогенности рассматриваемых клинических форм РПП и БАР. Во-первых, не во всех работах указаны типы РПП и БАР, хотя связи между различными типами этих расстройств могут широко варьировать. Во-вторых, данные о распространенности РПП и БАР на протяжении жизни по-прежнему ограничены в связи с разнородностью диагностических критериев и изучаемых симптомов, что делает затруднительным формулирование окончательных выводов. Кроме того, оригинальные исследования, проанализированные в настоящем обзоре, и исследования, включенные в систематические обзоры, могут частично совпадать. Наконец, наличие лечения могло оказать влияние на уровни текущей распространенности, что, в свою очередь, могло повлиять на результаты данного обзора.

Сравнение с имеющимися литературными данными

Несмотря на высокую вариабельность результатов, распространенность коморбидного течения РПП и БАР оказалась достаточно высокой (до 60%) и значительно превышала распространенность этих расстройств в общей популяции, что соответствует сведениям предыдущих систематических обзоров [17–20]. Хотя данные о частоте встречаемости РПП среди пациентов с БАР I и II типов продемонстрировали противоречивые результаты. В исследовании Fornaro и соавт. распространенность РПП была несколько выше у пациентов с БАР II типа относительно пациентов с БАР I типа [17]. Это наблюдение может объясняться связанными с полом различиями в распространенности БАР как такового: БАР I типа одинаково часто отмечается у мужчин и женщин, тогда как распространенность БАР II типа среди женщин практически в два раза выше, чем среди мужчин [61]. В настоящем литературном обзоре предметной области более высокая распространенность РПП была обнаружена среди женщин, чем среди мужчин. Тем не менее показатели распространенности РПП среди мужчин с БАР следовали той же траектории, что и среди женщин, и были выше, чем таковые в общей популяции [62], указывая на бóльшую уязвимость пациентов с БАР к развитию коморбидного РПП. Более того, ни в одной работе не проводилось изучение закономерностей, описывающих коморбидность различных типов РПП и БАР, со стратификацией по полу, что может быть связано с проблемой множественных сравнений при малых размерах выборки. Связь между РПП и БАР также объясняется сходством их феноменологии: оба расстройства характеризуются нарушениями пищевого поведения и эмоциональной регуляции [64]. Эти сходства обсуждаются ниже в свете имеющихся результатов.

Прежде всего, среди пациентов с РПП и БАР отмечаются высокие уровни суицидального мышления и намерений, а также самоповреждений [65, 66]. В частности, НА ассоциирована с повышенной частотой суицидов, а НБ — с высоким уровнем суицидальных мыслей и попыток [65, 66]. Еще одним важным предиктором осложненного коморбидного течения РПП и БАР служит ИМТ. Пациенты с коморбидными БАР и ПП часто страдают ожирением [9, 67, 68]. Как известно, общей чертой РПП и БАР является нарушение приема пищи, значимо ассоциированное с эпизодами приступообразного переедания [64]. Интересен тот факт, что многие пациенты с РПП сообщают о приступообразном переедании в качестве попытки повысить фон настроения, поскольку переедание может временно облегчать тревогу и депрессивные симптомы [69]. Пациенты с БАР II типа часто стремятся улучшить сниженный фон настроения с помощью еды, алкоголя, наркотиков, физических упражнений и сексуальной активности [69]. Впрочем, дисрегуляция питания характерна не только для депрессивных фаз БАР, но и для гипомании [70]. Так, пациенты с симптомами гипомании демонстрируют менее упорядоченные и регулярные паттерны питания, которые коррелируют с тяжестью гипомании [70].

Согласно систематическому обзору Yuhan Karida Liu и соавт., распространенность ожирения среди пациентов с БАР (ИМТ ≥30 кг/м2) составляет 29,0% (95% ДИ=22,8–35,6%), что значительно превышает показатель в здоровой контрольной группе [71]. Кроме того, у пациентов с БАР наблюдается более высокая частота ожирения (41,4%) по сравнению с пациентами без этого расстройства (27,1%), а также значительно более высокие уровни триглицеридов и более низкие — липопротеинов высокой плотности [72]. Существуют исследования, согласно которым риск ожирения у пациентов с БАР предшествует началу приема лекарственных препаратов, из-за чего возникают сомнения относительно исключительного влияния лекарств на увеличение массы тела. К тому же, первые эпизоды приступообразного переедания позволяют прогнозировать увеличение массы тела, ассоциированное с приемом лекарств [73].

В дополнение к клиническим исследованиям имеется небольшое число семейных и генетических исследований, где изучалась взаимосвязь РПП и БАР. В частности, в нескольких работах у пациентов с РПП было выявлено наличие аффективных расстройств в семейном анамнезе [74, 75]. Также обнаружено, что распространенность аффективных расстройств среди родственников первой линии у пробандов с НА и/или НБ была выше, чем у пробандов с шизофренией и пограничным расстройством личности, но сходна с таковой у пациентов с БАР [76]. Некоторые генетические исследования также подтвердили связь между РПП и БАР: полногеномный поиск ассоциаций обнаружил однонуклеотидный полиморфизм в гене SOX2-OT (rs4854912) со вторичным пиком в прилежащем гене FXR1 (rs1805576) на хромосоме 3q26.33 [8]. В другой экспериментальной работе сильная зависимость между РПП и БАР была выявлена при анализе связей генотипов и фенотипов, базировавшемся на данных исследований с полногеномным поиском ассоциаций [77]. Таким образом, можно предположить, что РПП и БАР обладают общими, хотя и все еще малоизученными патофизиологическими основами.

Помимо вышесказанного, коморбидное течение РПП и БАР затрудняет подбор лекарственных препаратов, поскольку лечение одного расстройства может отягощать симптомы другого [78]. Например, у пациента с недиагностированным БАР, получающего лечение антидепрессантами (в том числе флуоксетином) может возникать инверсия фаз, приводящая к развитию смешанного или (гипо-)маниакального эпизода. Более того, применение ряда стабилизаторов настроения и антипсихотиков ассоциировано с увеличением массы тела, что, в свою очередь, может увеличивать тяжесть расстройств пищевого поведения. В этом случае необходимо убедиться, что ни один из синдромов не усугубляется вследствие выбранного лечения, как напрямую, так и посредством побочных эффектов. Оптимальный вариант лечения может включать фармакологические агенты, благоприятно влияющие на оба расстройства путем стабилизации нарушений настроения без негативного действия на пищевое поведение [79].

Представлено несколько исследований, где в лечении РПП успешно применялись нормотимические средства [18, 80, 81]. В дополнение, в некоторых работах наблюдалось облегчение симптомов РПП у пациентов с аффективными расстройствами, нестабильностью фона настроения и импульсивностью, опосредованное более регулярным приемом пищи и способностью соблюдать диету [70, 82]. Таким образом, необходимо проводить скрининг РПП при наличии БАР (и наоборот), в особенности при раннем дебюте заболевания, поскольку это позволяет определить дальнейшую тактику лечения и улучшить клинические исходы.

Перспективы дальнейших исследований и практики здравоохранения

В дальнейших исследованиях особое внимание должно быть уделено стратификации участников по возрасту, поскольку РПП обычно манифестируют раньше аффективных расстройств, что может увеличивать число ложноотрицательных результатов при диагностике БАР. Это, в свою очередь, свидетельствует о скудности литературных данных о хронологической связи между данными расстройствами. Также в будущем необходимо применение продольного дизайна в исследованиях, изучающих коморбидное течение РПП и БАР, с целью выявления временны́х закономерностей.

ВЫВОД

Согласно результатам данного обзора, распространенность коморбидного течения РПП и БАР составляет 60%, что значительно превышает распространенность этих заболеваний в общей популяции. Коморбидное течение БАР и РПП связано с менее благоприятным прогнозом, более высокой частотой суицидальных мыслей и попыток, бременем коморбидных расстройств, более высоким ИМТ, ожирением и метаболическими нарушениями. Данные семейных и генетических исследований подтверждают связь между этими расстройствами. Тем не менее следует с осторожностью подходить к данным результатам в связи с широкими критериями включения, использованными в настоящем обзоре, приводящими к гетерогенности рассматриваемых форм РПП и БАР. В дальнейших исследованиях может потребоваться определение закономерностей коморбидного течения различных типов РПП и БАР со стратификацией по полу. В целях разработки адекватных стратегий лечения и улучшения клинических исходов целесообразно проведение скрининга для выявления РПП у пациентов с БАР, и наоборот.

Вклад авторов: Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Финансирование: Исследование проведено при финансовой поддержке гранта РНФ № 23-25-00379.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Яна Викторовна Яковлева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: yanakov97@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2526-0530

Clinical resident, Department of social neuropsychiatry, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Дмитриевич Касьянов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Минздрава России

Email: ohkasyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4658-2195

Junior Researcher, Department of social neuropsychiatry, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology

Россия, Санкт-Петербург

Галина Элевна Мазо

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Минздрава России

Email: galina-mazo@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7036-5927

Руководитель Института трансляционной психиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы