Применение когнитивно-поведенческой терапии в формате виртуальной реальности при различных психических состояниях: систематический обзор

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Виртуальная реальность (ВР) — технологический интерфейс, который позволяет пользователям ощущать созданную компьютером среду в контролируемых условиях [1]. Недавние метаанализы и систематические обзоры показали, что данная технология является эффективным инструментом в лечении ряда психических состояний [2], наибольшее количество доказательных данных было получено при лечении тревожных расстройств [3], расстройств пищевого поведения [4] и психозов [5].

Помимо терапевтической эффективности было показано, что экспозиционная ВР-терапия более рентабельна в сравнении с индивидуальной терапией при посттравматическом стрессовом расстройстве [6]. Кроме того, терапия ВР хорошо воспринимается пациентами, которые отмечают высокий уровень поддержки и заинтересованности в ее применении для лечения психических нарушений [7]. Также имеются данные о том, что частота отказа от лечения при терапии ВР может быть ниже, чем при традиционной индивидуальной терапии [8]. Таким образом, данная технология может потенциально улучшить доступность и приверженность психологической терапии [7, 8].

Несмотря на потенциал ВР в лечении психических нарушений, существуют значительные пробелы в литературе относительно терапии ВР. В исследованиях в литературе преимущественно рассматривалась экспозиционная терапия тревожных расстройств и уделялось недостаточно внимания прочим диагнозам (например, депрессия, биполярное расстройство и расстройство личности) и прочим возможностям терапии (например, контролируемое самолечение) [8].

Схема лечения представляет собой общую структуру, определяющую систему или концепцию; она может быть основана на ориентирах или служить ориентиром для принятия решений о конкретном порядке действий [9]. Насколько нам известно, в настоящее время отсутствуют общие схемы терапии ВР, которые могут использовать исследователи. Без схемы терапии в качестве основы, исследователи, которые хотят изучить новые методы терапии ВР при диагнозах, которым уделялось недостаточно внимания, должны потратить большое количество времени и средств на разработку собственных методов терапии, которые могут быть или не быть успешными [10]. Потенциальный риск, связанный с отсутствием схемы, может быть препятствием для новых методов терапии ВР.

Одним из рекомендованных методов терапии при ряде диагнозов [11], который может применяться при терапии ВР, является когнитивная поведенческая терапия (КПТ). КПТ основана на когнитивной модели психических заболеваний, и данная модель использует гипотезу о том, что чувства и поведение пациентов определяется их восприятием ситуации, а не фактической ситуацией [12]. КПТ направлена на устранение дистресса, помогая пациентам добиваться более адаптивного восприятия и поведения [13]. Разработка схемы терапии, описывающей эффективные характеристики КПТ ВР (например, количество сеансов, их длительность и частота) может представлять возможную основу для исследователей. Это потенциально способно привести к снижению временных и материальных затрат на разработку вмешательств.

В настоящее время ни в одном из исследований не был выполнен синтез характеристик ВР при различных диагнозах. Целью данного систематического обзора было изучение методов КПТ, в которых используются технологии ВР для лечения психических нарушений. Будет разработана схема терапии на основе определенных общих характеристик терапии (например, количество сеансов, их длительность и частота).

Цели

Целями данного систематического обзора было следующее:

1. изучить, как ВР применяется в КПТ для лечения психических нарушений.
2. описать характеристики терапии (количество сеансов, их длительность и частота), которые связаны с эффективностью и неэффективностью в исследованиях.

МЕТОДЫ

Протокол исследования для данного систематического обзора был зарегистрирован в PROSPERO [CRD42018106757].

Определение исследований

Критерии отбора были разработаны с использованием схемы PICO [14]. Работы соответствовали критериям, если они были написаны на английском языке и включали участников старше 18 лет с любым диагнозом психического нарушения с использованием признанных диагностических критериев (МКБ-10 или DSM-V) или валидированной шкалы с заданной пороговым значением. Для включения в обзор во вмешательствах должны были использоваться принципы КПТ по определению NHS [15]. Кроме того, используемая технология ВР должна была включать погружение. ВР с погружением определяется как созданная компьютером виртуальная среда, окружающая пользователя. Она может включать (не ограничиваясь перечисленным) шлем виртуальной реальности с головным дисплеем (HMD) и камеру автоматической виртуальной среды (CAVE). HMD состоит из дисплея для отображения созданного компьютером видео, закрепленного на голове пользователя, с датчиками сетчатки или положения головы, которые определяют изменение положения и передают информацию обратно на создающий среду компьютер [16]. CAVE фактически представляет собой помещение, в котором созданные компьютером визуальные образы проецируются на стены, пол и потолок, и пользователь может свободно перемещаться в ней [17]. Работы исключались при отсутствии у них плана эксперимента (например, серии случаев и обзоры), и если не были описаны процедуры лечения. Учитывались все варианты терапии сравнения и исходы, связанные с психическими нарушениями, включая эффективность терапии, ее целесообразность, приверженность и выбывание.

Поиск по литературе с использованием подробного поиска по базам данных PubMed, CINAHL, EMBASE, PsycINFO, Кокрановской библиотеки и NICE Healthcare, был проведен в августе 2018 г. Был также выполнен поиск малоизвестной литературы с использованием OpenGrey и Google Scholar. Стратегия поиска была разработана путем определения значимых ключевых терминов, использовавшихся в предыдущем обзоре ВР [8] и усовершенствована в сотрудничестве с научным сотрудником по информации. Общие термины поиска включали «виртуальную реальность» И «когнитивную поведенческую терапию» И термины, специфичные для нарушений (см. полный список терминов поиска в Приложении А). В поиске по базам данных сначала использовались названия, резюме и ключевые слова. Было определено четыре основных работы, которые использовались для оценки надежности результатов поиска [1, 8, 18, 19]. Авторы также выполнили поиск вручную по Ежегодному обзору кибернетической терапии и телемедицины и списку ссылок соответствующих работ. При возникновении проблем мы связывались с авторами работ.

Выбор исследований

Выявленные ссылки были перенесены в Endnote, и дублирующиеся записи были исключены. Ссылки затем были перенесены в таблицу Excel. Первый рецензент (MD) выполнял скрининг заголовков и резюме, второй рецензент (NL) выполнял независимый скрининг 25%. В последующем были получены полные тексты потенциально значимых работ, которые опять же независимо оценивались обеими рецензентами. После этого причины исключения указывались в базе данных. Межиндивидуальная надежность скрининга между авторами (MD и NL) с оценкой по каппе Коэна была умеренной (согласованность 60%, p <0,0001). Любые разногласия в процессе скрининга разрешались путем обсуждения и, при необходимости, с привлечением третьего рецензента (VB).

Схема извлечения данных была создана с использованием Excel с пилотной проверкой на пяти исследованиях. Извлеченные данные включали общую информацию относительно критериев включения исследования, методов, описания терапии ВР и резюме по результатам, исходам и выводам.

Анализ данных выполнялся с использованием описательного синтеза [20]. Некоторые характеристики терапии, такие как количество и длительность сеансов, указывались количественно, прочие характеристики терапии, такие как тип применявшейся технологии ВР и место проведения терапии, были упрощены до категорийных переменных для количественного синтеза. Это позволяло синтезировать и интегрировать большое количество сведений в наборе данных. Количественные данные были импортированы в SPSS для возможности подсчета голосов и статистического анализа различий. Подсчет голосов и количественный синтез (например, t-критерии и Хи-квадрат) использовались для разработки предварительного синтеза, так как они позволяли исследователям определять общие тенденции во включенных исследованиях [20].

Первой целью данного обзора было изучить, как ВР применяется в КПТ для лечения психических нарушений. После синтеза характеристик всех 93 исследований, первая цель данного обзора была достигнута.

Второй целью было описать характеристики терапии, которые связаны с эффективностью и неэффективностью в исследованиях. Для второго анализа были отобраны исследования, направленные на изучение эффективности терапии ВР (62 из 93 исследований). Данные исследования были классифицированы в зависимости от целей и анализировались отдельно.

Наконец, характеристики терапии в исследованиях, в которых была показана более высокая эффективность ВР в сравнении с традиционными методами терапии (например, воздействие in vivo) сравнивались с таковыми в исследованиях, в которых была показана неэффективность ВР в сравнении с традиционными методами терапии. Для возможности четкого сравнения, исследования, в которых традиционные методы были равно эффективны, исключались из данного анализа.

Риск систематической ошибки

Два рецензента (MD и NL) независимо оценивали риск систематической ошибки с использованием инструмента оценки качества для количественных исследований [21]. Данный инструмент был специально разработан для исследований в здравоохранении и оценивает шесть компонентов систематической ошибки и качества, включая систематическую ошибку отбора, факторы плана исследования, маскирование, методы сбора данных, исключение и выбывание. Межиндивидуальная надежность между авторами с оценкой по каппе Коэна, была высокой (согласованность 80%, p <0,001). Любые разногласия между двумя рецензентами разрешались путем обсуждения или при консультации с третьим рецензентом (JM). Результаты анализа качества были в дальнейшем внесены в таблицу для определения любых типов систематических ошибок, общих для включенных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сначала будут представлены процесс отбора исследований и резюме по включенным исследованиям, далее будет представлен общий обзор качества включенных исследований. После этого будут представлены основные результаты по двум целям данного обзора; 1) как ВР применяется в КПТ для лечения психических нарушений и 2) характеристики терапии, которые связаны с эффективностью и неэффективностью в исследованиях.

Отбор и включение исследований

После исключения дублирующихся записей, при поиске было получено 2273 ссылки, из которых 129 работ соответствовали критериям включения в обзор. В 129 работах описывалось 93 отдельных исследования; в 36 работах сообщались данные контрольного наблюдения или вторичные анализы данных 93 оригинальных включенных исследований. 36 работ были объединены с оригинальными исследованиями и анализировались вместе с ними. Наиболее частой причиной исключения было использование методик, не связанных с погружением (например, исследования с использованием экранов компьютера). Блок-схема PRISMA приводится на рис. 1.

 

Рисунок 1: Блок-схема PRISMA процесса отбора исследований.

 

Характеристики включенных исследований

Наиболее часто изучаемой группой были тревожные расстройства (n=80), далее следовали расстройства пищевого поведения (n=6), психозы (n=3), злоупотребление веществами (n=3) и, наконец, одно исследование депрессии. Большинство исследований были рандомизированными контролируемыми исследованиями (n=48), далее следовали когортные исследования (n=27), нерандомизированные клинические исследования (n=8) и прочие дизайны исследований (n=9). Средний размер выборки в исследованиях составлял 41 (диапазон 4 – 162), (медиана = 40,7, СКО=35,9, N=93).

Оценка качества и риска систематической ошибки во включенных исследованиях

Качество исследований в данном обзоре было преимущественно низким (см. оценку качества отдельных исследований в Приложении В). Была составлена таблица, чтобы изучить, почему исследования часто были низкого качества (табл. 1).

 

Таблица 1: Распределение оценок качества

Оценка качества	Оценка систематической ошибки отбора	Оценка плана исследования	Оценка сопутствующих переменных	Оценка маскирования	Оценка сбора данных	Оценка исключений
Сильный	16	55	75	8	48	47
Умеренный	36	37	5	18	20	20
Слабый	41	1	13	67	25	26
Тип	Слабый	Сильный	Сильный	Слабый	Сильный	Сильный

 

Низкое качество исследований может быть связано с систематической ошибкой отбора. В большинстве исследований либо не сообщалось, откуда были набраны пациенты, либо были включены добровольцы с использованием рекламных материалов. Это могло привести к уровням выбывания ниже ожидаемых, так как желание добровольцев участвовать в исследовании могло быть выше. Кроме того, хотя это логистически сложно, в большинстве исследований не выполнялось маскирования терапии для пациентов или лиц, выполнявших оценку. Это могло привести к систематической ошибке оценки.

Кросс-табуляция между качеством исследований и годом публикации показала, что качество исследований с течением времени не улучшалось.

Как ВР применяется в КПТ для лечения психических нарушений

Для достижения основной цели обзора будут описаны общие характеристики терапии. Резюме по характеристикам терапии приводится во второй колонке табл. 2.

 

Таблица 2: Краткое изложение фактических данных, характеристика терапии ВР

	Все исследования применения терапии ВР в рамках КПТ		Исследования, в которых терапия ВР оказалась эффективной в определенной популяции		Исследования, в которых терапия ВР оказалась эффективной по сравнению с контрольной группой листа ожидания		Исследования, в которых терапия ВР оказалась эффективной по сравнению с «традиционной» психотерапией		Исследования, в которых терапия ВР оказалась неэффективной по сравнению с «традиционной» терапией		Сравнение исследований с эффективной и неэффективной терапией ВР между собой
Характеристика терапии ВР	Среднее значение (SD)/N (%)	Всего N=93	Среднее значение (SD)/N (%)	Всего N=20	Среднее значение (SD)/N (%)	Всего N=7	Среднее значение (SD)/N (%)	Всего N=19	Среднее значение (SD)/N (%)	Всего N=3	Статистическая значимость различий P
Общее количество терапевтических сессий	7,6 (5,6)	86	8,6 (5,5)	18	9,6 (5,2)	5	9,5 (7,5)	18	10,0 (0,0)	3	0,9
Количество сессий ВР	5,7 (3,5)	86	7,2 (2,9)	20	6,8 (5,4)	5	6,4 (3,5)	18	7,0 (1,0)	3	0,8
Длительность сессий (в минутах)	78,3 (45,1)	73	54,0 (26,6)	15	86,4 (55,0)	6	74,7 (39,3)	16	85,0 (22,9)	3	0,7
Длительность сессий ВР (в минутах)	53,2 (24,2)	70	46,3 (27,5)	14	53,7 (27,8)	5	59,0 (24,6)	16	50,8 (11,8)	3	0,6
Частота проведения сессий Однократная сессия Один раз в неделю Два раза в неделю Три раза в неделю Пять раз в неделю Вариабельная частота	11 (14,3%) 37 (48,1%) 21 (27,3%) 4 (5,2%) 1 (1,3%) 3 (3,9%)	77	— 10 (62,5%) 5 (31,3%) — 1 (6,3%)	16	3 (50%) 2 (33,3%) 1 (16,7%)	6	2 (12,5%) 7 (43,8%) 4 (25%) 2 (12,5%) — 1 (6,3%)	16	— — 1 (50%) — — 1 (50%)	2	Хи—квадрат рассчитать невозможно
Устройство ВР Наголовный дисплей (HMD) Комната виртуальной реальности (CAVE) HMD и CAVE Нейроинтерфейс с ВР	85 (86,7%) 2 (2,2%) 4 (4,3%) 2 (2,2%)	93	20 (100%) — — —	20	7 (100%) — — —	7	17 (89,5%) — — 2 (10,5%)	19	2 (66,7%) — 1 (33,7) —	3	Хи—квадрат рассчитать невозможно
Медицинский работник Врач Студенты (аспирант/докторант/клинический ординатор) Психолог Клинический психолог Стоматолог	38 (53,5%) 15 (21,1%) 12 (16,9%) 5 (7%) 1 (1,4%)	71	9 (64,3%) 3 (21,4%) 2 (14,3%) — —	14	4 (57,1%) — 2 (28,6%) 1 (14,3%) —	7	7 (50%) 3 (21,4%) 3 (21,4%) — 1 (7,1%)	14	1 (33,3%) 1 (33,3%) — 1 (33,3%) —	3	Хи—квадрат рассчитать невозможно
Место проведения лечения Кабинет врача /амбулаторная клиника Университетская лаборатория Стационар На дому	19 (36,5%) 18 (34,6%) 12 (23,1%) 3 (5,8%)	52	6 (50%) 3 (25%) 3 (25%) —	12	2 (50%) 1 (25%) 1 (25%) —	4	4 (40 %) 2 (20%) 4 (40 %) —	10	— 2 (100%) — —	2	Хи—квадрат рассчитать невозможно
Виды проведенного в рамках КПТ лечения Экспозиционная терапия в виртуальной реальности КПТ в виртуальной реальности Когнитивная психотерапия в виртуальной реальности Повторные поведенческие контрольные эксперименты	84 (90,3%) 5 (5,4%) 3 (3,2%) 1 (1,1%)	93	19 (95%) 1 (5%)	20	6 (85,7%) 1 (14,3%) — —	7	13 (68,4%) 4 (21,1%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)	19	3 (100%) — — —	3	Хи—квадрат рассчитать невозможно

 

ВР обычно применялась как компонент более обширного протокола терапии (n=58). В среднем пациентам предлагалось восемь сеансов терапии, шесть из данных сеансов включали технологию ВР. Первый и последний сеансы были психообразовательными, то есть, определение симптомов и обсуждение профилактики рецидивов [22]. Терапия обычно проводилась один раз в неделю в среднем в течение 78 минут. Средняя длительность компонента ВР в течение данных сеансов составляла 53 минуты.

Терапия ВР преимущественно проводилась с использованием устройства HMD. Во всех исследованиях пациенты получали терапию в виртуальной среде индивидуально. Терапия ВР обычно проводилась терапевтами (n=38), при этом только в девяти исследованиях были приведены данные по клиническому обучению терапевта, которое включало дипломное и постдипломное обучение.

В основном количестве исследований не сообщалось о месте проведения терапии, однако, если место терапии было четко указано, терапия проводилась в кабинете терапевта или в клинике. При обычном сеансе терапии ВР пациент надевал HMD, подключенный к компьютеру, которым управлял терапевт.

Экспозиционная терапия в формате виртуальной реальности (VRET) была наиболее часто применявшейся КПТ (84 из 93 исследований). При VRET пациент постепенно погружается в виртуальную среду, которая вызывает тревогу, например, поле боя в случае пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством [23], или контакт с пауком для пациентов с арахнофобией [22]. Целью является десенсибилизация пациентов к стимулу, вызывающему страх, при постепенном воздействии.

VRET была наиболее часто применявшейся терапией в данном обзоре. В девяти оставшихся исследованиях наблюдалась некоторая изменчивость в определениях, описывающих терапию КПТ, например, КПТ, дополненная средствами ВР, когнитивная терапия ВР и многократные поведенческие экспериментальные тесты. Данные методы терапии будут рассматриваться вместе. Аналогично VRET во всех данных методах терапии используется ВР для воздействия на пациента конкретной виртуальной среды, вызывающей тревогу. Тем не менее, в отличие от VRET целью воздействия является не только десенсибилизация пациента к ситуации, но и возбуждение определенных эмоций или поведения, в отношении которых терапевт в последующем может работать с пациентом. Например, в исследовании расстройства пищевого поведения пациенты погружались в виртуальную среду, которая должна была вызвать эмоции, связанные с массой тела, например, рестораны, покупка одежды и бассейн. Пациенты в данной среде выполняли задачи, такие как взвешивание или примерка одежды, при этом терапевт обсуждал с ними их ощущения и мнения [24]. Аналогично, Pot-Kolder et al. (2018b) [26] применяли ВР для воздействия на пациентов бреда преследования и параноидальных идей в вызывающей стресс социальной обстановке, которая может вызывать страх и параноидальные мысли, например, нахождение в метро или в кафе. В данных виртуальных средах авторы изучали и оспаривали подозрительные мысли и безопасное поведение пациентов и проверяли ожидания вреда.

В одном исследовании [27] автоматические многократные поведенческие эксперименты применялись для лечения боязни высоты. Пациенты в виртуальной среде направлялись виртуальным инструктором для изучения среды и выполнения задач, связанных с высотой (например, спасение кота с высокого уровня). При выполнении этих задач пациенты изучали, насколько безопасно они себя чувствуют на определенной виртуальной высоте, и часто выясняли, что они чувствуют себя более безопасно, чем ожидалось.

Характеристики терапии, которые связаны с эффективностью и неэффективностью в исследованиях

Исследования, включенные в данный обзор, различались по своим первичным целям, не во всех исследованиях изучалась или сообщалась эффективность терапии. Таким образом, в данном разделе будет сначала представлен обзор всех целей (n=93), после чего будет отдельно рассмотрена подгруппа исследований, направленных на изучение эффективности терапии.

Цель работ коррелировала с годом публикации, показывая, что более ранние исследования обычно рассматривали оценку эффективности терапии ВР, в то время как целью более поздних исследований была оценка более дешевых технологий и удаленного проведения терапии. Резюме по целям исследований приводится в табл. 3.

 

Таблица 3: Резюме по целям исследований (основные* исследования, включенные в анализ второй цели)

Цель (N=93)	Исследования, в которых была показана эффективность терапии ВР (N=46)	Исследования, в которых не была показана эффективность терапии ВР в сравнении с контрольными группами (N=3)	Исследования, в которых не было выявлено значимых различий между терапией ВР и контрольными группами (N=13)	Исследования, в которых не изучалась эффективность терапии (N=31)
*Эффективность терапии ВР в конкретной популяции пациентов (N=20)	23,28–46	Исследования отсутствуют	Исследования отсутствуют	Неприменимо
*Эффективность терапии ВР по сравнению со списком ожидания (N=8)	47–53	Исследования отсутствуют	54	Неприменимо
Значимость присутствия в среде ВР (N=3)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	55–57
Экономическая эффективность терапии ВР (N=1)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	6
*Эффективность терапии ВР в сравнении с традиционными методами терапии (N=34)	58–77	78–80	22,81–91	Неприменимо
Возможно ли улучшение терапии ВР с включением дополнительных переменных (N=21)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	92–112
Предпочтения пациентов и приемлемость (N=2)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	113,114
Возможность применения терапии ВР с более дешевым потребительским оборудованием (N=1)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	115
Возможность проведения удаленной терапии с использованием технологии ВР (N=3)	Неприменимо	Неприменимо	Неприменимо	116–118

 

Эффективность терапии ВР в отдельных популяциях пациентов

Из 20 исследований с использованием плана многократных измерений для изучения эффективности терапии ВР в конкретной популяции пациентов, во всех исследованиях ВР была признана эффективной терапией для лечения тревожных нарушений [119, 120, 121], злоупотребления веществами [31] и расстройств пищевого поведения [122]. Например, в когортном исследовании, включавшем 20 случаев посттравматического стрессового расстройства, связанного с участием в боевых действиях, сообщалось, что после вмешательства VRET, 80% пациентов более не соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства [23]. Другое когортное исследование у 48 взрослых пациентов с никотиновой зависимостью показало, что воздействие ВР снижало желание курить у пациентов [32]. Riva et al. (2002) [122] также использовали план когортного исследования у 57 пациентов с ожирением и компульсивным перееданием и сообщили, что КПТ с усилением ВР приводила к улучшению удовлетворенности пациентов своим телом.

Различные характеристики терапии в исследованиях, в которых была показана эффективность терапии ВР в отдельных популяциях, приводятся в табл. 2. Данные исследования обычно включали небольшой размер выборки (медиана = 25,4, СКО = 26,8, N=20). Лечение в среднем включало девять сеансов, ВР применялась в семи из данных сеансов. Терапия проводилась один раз в неделю со средней длительностью 54 минуты.

Эффективность терапии ВР по сравнению со списком ожидания

Аналогично исследованиям, в которых изучалась эффективность терапии ВР в конкретной популяции пациентов, в большинстве исследований сообщалось, что терапия ВР была относительно более эффективной в сравнении с контролем в списках ожидания (n=7). В контролируемом клиническом исследовании у 23 пациентов с арахнофобией сообщалось, что VRET была эффективна в лечении данной фобии. У восьмидесяти трех процентов пациентов в группе VRET наблюдались значимые клинические улучшения в сравнении с отсутствием улучшений в группе списка ожидания [49]. РКИ у 116 пациентов с психотическим расстройством показало, что КПТ-ВР не повышала длительность времени, которое пациенты проводят с другими людьми, но значительно улучшало моментные параноидальные идеи и тревогу у пациентов. Данные улучшения сохранялись в течение шести месяцев после завершения терапии контрольного наблюдения [26].

Только в одном РКИ у 32 пациентов с общим тревожным расстройством сообщалось, что однократный сеанс ВР был недостаточно эффективен в сравнении с группой списка ожидания [54].

В четвертой колонке в табл. 2 представлены отдельные данные по характеристикам терапии в исследованиях, которые показали, что терапия ВР была эффективнее контрольной группы списка ожидания. Характеристики терапии были аналогичны таковым в исследованиях, которые изучали эффективность ВР в конкретной популяции. Например, в исследованиях было проведено в среднем 10 сеансов, семь из которых включали ВР.

Эффективность терапии ВР в сравнении с традиционными методами терапии

Большинство исследований в данном обзоре было направлено на изучение эффективности терапии ВР в сравнении с традиционными методами терапии. Тридцать одно из 34 исследований (91,2%) оценивали терапию ВР как аналогично эффективную или более эффективную в сравнении с традиционными методами терапии. В табл. 4 приводится резюме по эффективности терапии ВР в сравнении с прочими традиционными методами терапии.

 

Таблица 4: Резюме по эффективности терапии ВР в сравнении с прочими традиционными методами терапии

Эффективность терапии ВР в сравнении с традиционными методами терапии (N=34)	Терапия ВР более эффективна (N=3)	Терапия ВР также эффективна (N=12)	Терапия ВР более эффективна (N=19)
Воздействие in vivo (N=11)	78,79	19,22,81,84,86,90	69,71,123
КПТ (N=7)	—	85,124	65,67,68,72,125
Воображаемое воздействие (N=3)	—	126,127
Психообразование (N=2)	—	—	128,129
Обычная терапия (N=2)	—	—	27,63
Библиотерапия (N=1)	—	—	110
Длительное воздействие (N=1)	80	—	—
Интегрированная психотерапия (N=1)	—	—	77
Заместительная терапия никотином (N=1)	—	—	59
Информационные буклеты (N=1)	—	—	75
Контрольное воздействие (N=1)	—	88	—
Плацебо внимания (N=1)	—	—	130
Компьютерное воздействие (N=1)	—	131	—
Группа релаксации (N=1)	—	—	64

 

В трех РКИ терапия ВР была признана более эффективной в сравнении с традиционными методами терапии. В двух из них эффективность VRET сравнивалась с экспозиционной терапией in vivo, в ходе которой пациенты физически контактируют с вызывающими страх стимулами. Meyerbroeker et al. (2013) [79] рандомизировали 55 пациентов с агорафобией и показали, что воздействие in vivo снижало выраженность паники у пациентов более чем VRET. Аналогично, Kampmann et al. (2016) [78] рандомизировали 60 пациентов с социальным тревожным расстройством и отметили, что воздействие in vivo снижало симптомы социальной тревоги пациентов. В другом РКИ эффективность VRET сравнивалась с длительным воздействием у 162 пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, связанным с участием в боевых действиях. По данным контрольного наблюдения через три и шесть месяцев сообщалось, что длительное воздействие значительно снижало больше симптомов посттравматического стрессового расстройства в сравнении с VRET [80].

Количество исследований, в которых сообщались отрицательные результаты, было минимальным (n=3). Несмотря на небольшое количество отрицательных результатов, исследования с эффективной и неэффективной терапией ВР сравнивались с использованием t-критерия. Исследования, в которых было показано, что терапия ВР менее эффективна, чем стандартные методы терапии, характеризовались большим размером выборки (медиана = 92,3) в сравнении с исследованиями, которые показали, что терапия ВР была эффективнее (медиана = 48,8). Тем не менее, данное различие не было значимым (T=–1,8, DF=20, P=0,09).

Также были получены данные в отношении уровней выбывания участников. Причины выбывания пациентов из групп терапии ВР включали воздействие ВР, которое не вызывало уровня тревоги, требуемого для десенсибилизации [76], ощущение тошноты при ВР и конфликт с дневниками пациентов [130]. Причины выбывания пациентов из групп традиционной терапии включали нежелание воздействия in vivo [71], неудовлетворенность распределением по группам терапии и желание оплатить терапию ВР [69]. В исследованиях, которые показали, что терапия ВР была более эффективна чем традиционная терапия, сообщалось о значительно более низких уровнях выбывания при ВР (медиана = 15,1%) в сравнении с терапией, которая считается традиционной и превосходящей терапию ВР (медиана =39%) (T=–2,4, DF=13, P=0,04).

Таким образом, выбывание пациентов было переменной, связанной с успешностью терапии ВР. Прочие переменные терапии, такие как количество и длительность сеансов, были весьма аналогичны для двух вариантов исхода. См. также табл. 2, колонка 6, где приводится сравнение переменных.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основные результаты

Терапия ВР преимущественно используется в лечении тревожных нарушений, и лечение обычно проводится в форме терапии воздействия. ВР обычно применялась как компонент более обширного протокола терапии. В среднем пациентам предлагалось восемь сеансов терапии, шесть из данных сеансов включали технологию ВР. Сеансы обычно проводилась один раз в неделю в среднем в течение 53 минут.

Несмотря на в целом слабое качество доказательных данных, терапия ВР представляется сравнимой по эффективности с традиционной индивидуальной терапией. Характеристики терапии, такие как количество и длительность сеансов, были весьма схожи между исследованиями, в которых терапия ВР была признана эффективной, и исследованиями, в которых была показана неэффективность терапии ВР. Тем не менее, уровни выбывания пациентов были значительно ниже в исследованиях, в которых терапия ВР была эффективной в сравнении с теми исследованиями, в которых терапия ВР была неэффективной.

Сравнение с литературными данными

Это первый обзор, в котором рассматривается, как ВР применяется в КПТ (психотерапевтический подход) для лечения ряда психических нарушений. Предыдущие обзоры ВР были направлены на предоставление общего обзора данной области [8] или сообщение исходов при конкретных диагнозах [2].

Результаты данного обзора подтверждают результаты предыдущего обзора в том, что, ВР является приемлемым и перспективным методом терапии психических нарушений [4]. Она может применяться для когнитивной реабилитации, тренировки социальных навыков и для терапии психозов с применением ВР [5]. VRET так же эффективна, как воздействие in vivo при лечении тревожных расстройств [3].

Тем не менее, вне зависимости от широкого спектра методов терапии КПТ и их применения, исследования терапии ВР по-прежнему в основном направлены на экспозиционнную терапию тревожных расстройств [8, 132]. Исследования различных типов терапии КПТ, например, групповой терапии, остаются ограниченными, и ограничено количество исследований данных методов при различных патологиях, например, у пациентов с аффективными расстройствами [8, 133, 134].

В недавнем обзоре Freeman et al. (2017) [8] выделили доказательные данные о том, что частота отказа от лечения при применении ВР может быть ниже. Настоящий обзор подтверждает эти данные; в целом, частота отказа от лечения в группах ВР была ниже в сравнении с традиционными методами терапии. Тем не менее, как и в обзоре Freeman, так как различия в частоте могли быть связаны с качеством индивидуальной терапии, в настоящем обзоре также невозможно сделать каких-либо четких выводов о данных различиях, но подчеркивается важность проведения качественной терапии в исследованиях.

Сильные стороны и ограничения

Это первый обзор, в котором обобщены данные о том, как КПТ применяется при ВР для лечения психических нарушений. Общие характеристики терапии (например, восемь сеансов один раз в неделю в течение около одного часа), определенные в данном обзоре, могут потенциально предотвратить затраты исследователей на разработку собственных вмешательств. Использование общих характеристик терапии, выявленных в данном обзоре, может потенциально позволить исследователям изучать новые методы терапии ВР или изучать применение ВР при диагнозах, на которые обращалось меньше внимания.

Схема терапии, разработанная в данном обзоре (т.е., восемь сеансов один раз в неделю в течение примерно одного часа с использованием HMD), может иметь потенциальное клиническое значение. Отсутствие руководств по терапии ВР может стать возможным препятствием к применению ВР в стандартной клинической практике. Основываясь на схеме терапии, разработанной в данном обзоре, терапевты или клиники могут с большей уверенностью предлагать своим пациентам КПТ на основе терапии ВР.

Результаты данного обзора следует рассматривать в контексте их ограничений. Обзор включал высокий объем работ по данным оригинальных исследований. Многие авторы использовали данные нескольких исследований, и некоторые авторы не приводили ссылок на их источники данных. Это может затруднить выделение оригинальных исследований из работ вторичного анализа. Было потрачено значительное количество времени на сопоставление работ, и исследования сравнивались на наличие схожих и различающихся характеристик. Следовательно, хотя потенциальный риск избыточного представления некоторых исследований минимален, его нельзя полностью исключить. Тем не менее, так как результаты преимущественно синтезировались описательно в соответствии с характеристиками и методами терапии, это будет оказывать минимальное влияние на полученные результаты.

Второй целью данного исследование было описание общих характеристик эффективных и неэффективных методов КПТ. Несмотря на обширные критерии поиска в обзоре и стратегию поиска, на данный обзор могла повлиять систематическая ошибка публикаций. Публикация отрицательных результатов менее вероятна. В данном обзоре было выявлено только три недавних исследования, в которых сообщалось о меньшей эффективности терапии ВР. Это может быть показателем систематической ошибки задержки по времени, когда сначала публикуются положительные результаты, а отрицательные результаты публикуются позже. Таким образом, раздел результатов данного обзора, сравнивающий общие характеристики эффективных и неэффективных методов КПТ, следует интерпретировать с осторожностью.

Кроме того, в данном обзоре были только установлены причинные связи без формального тестирования данных связей, например, по данному обзору нельзя сделать вывод, что снижение количества сеансов с восьми до пяти приведет к снижению эффективности терапии. Тем не менее, анализ, выполненный в данном обзоре и созданная схема основаны на наилучших имеющихся доказательных данных, хотя требуются будущие исследования для проверки полученной схемы.

ВЫВОДЫ

Это первый обзор, в котором обобщены данные по характеристикам терапии КПТ и используемым методам ВР для лечения психических расстройств. Общие характеристики терапии включают в общей сложности восемь сеансов терапии один раз в неделю в течение около одного часа, что может быть использовано будущими исследователями как шаблон терапии. Это может сэкономить время и ресурсы исследователей, разрабатывающих собственные вмешательства. Это также может позволить исследователям изучать новые методы терапии ВР или применение ВР при диагнозах, которым уделялось меньше внимания в исследованиях.

Благодарность: авторы хотят поблагодарить библиотекаря факультета Полу Фаннел за помощь со стратегией поиска в данном исследовании, Фонд треста Восточного Лондона, который спонсировал данное исследование, и исследователей Отдела социальной и общественно психиатрии, которые предоставили отзывы по ранним версиям данной работы.

Вклад авторов: Мёрв Дилгул: определение концепции, методология, формальный анализ, написание статьи, рецензирование и редактирование. Жасмин Джейд Мартинез: формальный анализ. Нилам Лаксхман: формальный анализ. Стефан Прибе: определение концепции, методология, руководство. Виктория Берд: определение концепции, методология, написание статьи и редактирование, руководство.

Финансирование: исследование финансировалось Фондом NHS Восточного Лондона в рамках проекта докторской диссертации. Спонсор исследования не участвовал в планировании исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. Ответственный автор имел полный доступ ко всем данным исследования и принимал окончательное решение о представлении статьи для публикации.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. Дилгул

Отделение социальной и общественной психиатрии,
Лондонский университет королевы Марии;
Фонд Национальной службы здравоохранения, Восточный Лондон

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.dilgul@qmul.ac.uk
ORCID iD: 0000-0002-1207-3253

Лондон

Великобритания

Ж. Мартинес

Отделение социальной и общественной психиатрии,
Лондонский университет королевы Марии;
Фонд Национальной службы здравоохранения, Восточный Лондон

Email: Jasmine.jade.martinez.15@gmail.com

Лондон

Великобритания

Н. Лаксман

Отделение социальной и общественной психиатрии,
Лондонский университет королевы Марии;
Фонд Национальной службы здравоохранения, Восточный Лондон

Email: Neelam.laxhman@nhs.net

Лондон

Великобритания

С. Прибэ

Отделение социальной и общественной психиатрии,
Лондонский университет королевы Марии;
Фонд Национальной службы здравоохранения, Восточный Лондон

Email: s.priebe@qmul.ac.uk
ORCID iD: 0000-0001-9864-3394

Лондон

Великобритания

В. Бёрд

Отделение социальной и общественной психиатрии,
Лондонский университет королевы Марии;
Фонд Национальной службы здравоохранения, Восточный Лондон

Email: v.j.bird@qmul.ac.uk
ORCID iD: 0000-0002-2053-7679

Лондон

Великобритания

Список литературы

Дополнительные файлы